Inscripción CAMPAMENTO ASPAYM 2019
Del 31 de Julio al 11 de agosto de 2019
Cubillos del Sil - León
Ponte en contacto con nosotros en campamento@aspaymcyl.org
Email address *
1. DATOS PERSONALES
Adjunta tu fotografía *
Required
Adjunta la fotocopia del DNI *
Required
Adjunta la fotocopia de la tarjeta sanitaria *
Required
¿Eres socio de la entidad?
¿Es acompañante? (indicar a quien acompaña)
Documento nacional de identidad *
Nombre *
Apellidos *
Fecha de nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Provincia y población de nacimiento *
Domicilio: tipo de vía, nombre de la vía, número, escalera, población *
Código Postal *
Localidad *
En caso de cualquier problema avisar a: *
Teléfono de contacto *
Nombre del padre
Nombre de la madre
¿Acude a algún centro?
Discapacidad que presenta *
Miembros inferiores - por su discapacidad tiene dificultades en los miembros inferiores
MIEMBROS SUPERIORES - por su discapacidad tiene dificultades en los miembros superiores
Señala con una X la talla de camiseta *
2. CARÁCTER
¿Tiene temores a algo?
¿A qué? ¿Cómo se calma?
¿Temores nocturnos?
¿A qué? ¿Cómo se calma?
¿Es fácilmente irritable?
¿Ante qué?
¿Tiene momentos de agresividad?
¿Ante qué? ¿Cómo se calma?
¿Suele esconder cosas?
¿Tiene alguna manía?
¿Cuál?
3. DIVERSIONES
¿Cómo pasa su tiempo libre?
¿Qué tipo de actividades o diversiones le agradan más?
¿Tiene algún problema para realizar actividades?
¿Cuál?
¿Cómo se encuentra más a gusto?
¿Sabe nadar?
¿Tiene especial afición a algún deporte?
¿A cuál?
4. SOCIABILIDAD
¿Es abierto o poco comunicativo?
¿Hace fácilmente amigos?
¿Cómo se comporta en grupo?
5. DATOS MÉDICOS
¿Alergia al látex?
¿Alergias medicamentosas y alimentarias?
¿Cuáles?
¿Alergias estacionales?
¿Presenta con frecuencia?
¿Ampollas tras la exposición solar o en contacto con otros productos?
¿Reacción ante la picadura de insectos? ¿Cuáles?
Otros
¿Intervenido de amígdalas?
¿Intervenido de vegetaciones?
¿Intervenido de desviación de tabique?
¿Presenta otitis con frecuencia?
¿Portador de gafas?
¿Portador de lentes de contacto?
¿Miopía?
¿Astigmatismo?
¿Hipermetropía?
¿Otros problemas de visión?¿Cuáles?
¿Utiliza aparato corrector?
¿Presencia de caries?
¿Deformaciones en el labio o en el paladar?
¿Portador de sonda naso-gástrica?
¿Antecedentes de hepatitis A, B, C, D u otros problemas?
¿Intolerancia a la leche de vaca?
¿Intolerancia al glúten?
¿Diarreas frecuentes?
¿Estreñimiento?
¿Incontinencia fecal?
¿Portador de respirador artificial?
¿Enfermedad asmática?
¿En tratamiento con algún tipo de inhaladores?
¿Cuál?
¿Tolera bien el ejercicio físico?
¿Alérgico a las aspirinas o antibióticos?
¿Cuál?
¿Presenta catarros frecuentes?
¿Algún hermano fallecido de muerte súbita?
¿Alguna intervención quirúrgica del corazón en la infancia?
¿Cuál?
¿Desmayos o síncopes?
¿Sensación de palpitaciones?
¿Presencia de manchas rojas en la piel?
¿Alguna intervención de riñón o vejiga?
¿Cuál?
¿Padecimiento de tensión arterial alta?
¿Enuresis nocturna?
¿Intervenido de fimosis?
¿Intervenciones de orina frecuentes?
¿Hinchazón frecuente de párpados y extremidades?
¿Sondajes?
¿Usuario de pañales?
¿Padecimiento de diabetes tipo 1 o insulino - dependiente?
¿Alguna enfermedad de la glándula tiroidea?
¿Cuál?
¿Problemas nutricionales?
¿Cuáles?
¿Existencia de menstruación?
¿Terrores nocturnos por la presencia de sueños molestos?
¿Cefaleas frecuentes?
¿Cuántos episodios de dolor de cabeza al mes?
¿Tratamiento?
¿Adecuado control de esfínteres?
¿Padecimiento de crisis epilépticas?
¿Con qué frecuencia?
Crisis
Tónico clónicas
Ausencias
¿Edad de aparición?
6. COMUNICACIÓN
Especifique si utiliza comunicación alternativa.
Se comunica oralmente pero con dificultades:
Especifique si se comunica oralmente con dificultades
Valore el grado de inteligibilidad
Especifique:
Anote aquello que considere importante para facilitar la comunicación con su hijo
7. HIGIENE, AUTONOMÍA PERSONAL
¿Tiene especial temor al agua?
¿Conoce su ropa?
¿Se orina en la cama?
En caso afirmativo, ¿qué actitud hay que tomar?
¿Utiliza algún tipo de ayuda técnica?
¿Necesita cambios posturales?
¿Con qué frecuencia necesita cambios posturales?
8. ALIMENTACIÓN
¿Come de todo?
¿Le sienta algo mal?
¿Tiene alguna manía en la comida?
Si tiene dificultades para tragar, especifique dieta: por ejemplo, si no puede tragar líquidos o sólidos ¿Cómo debe ser el alimento y la bebida que ingiera?
Si su alimentación es oral especifique si:
¿Necesita un régimen especial de comidas? En caso afirmativo, háganos llegar una copia del mismo
9. OBSERVACIONES
Indíquenos aquello que piensa que hemos podido olvidar y considere de importancia para una buena atención de su hijo.
10. CONSENTIMIENTO
1. Me comprometo a: *
Required
2. Autorizo por la presente a: *
Required
3. Estoy conforme a: *
Required
D./Dña. *
Con D.N.I. *
Con domicilio en: *
Teléfono de contacto *
E-mail *
Como tutor legal de: *
Adjunto el último DICTAMEN DE DISCAPACIDAD *
Required
Adjunto un informe médico y psicológico actualizado *
Required
Adjunto la pauta de medicamentos a administrar, si la tuviera
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