Aanmelding deelname Feestcongres 60 jaar Brady Pacing
Zondag 7 en maandag 8 oktober 2018, Hotel Van der Valk Eindhoven.
Na aanmelden en ontvangst van betaling (indien u ook voor het zondagprogramma kiest), ontvangt u binnen enkele weken een bevestiging. Pas na ontvangst van betaling bent u aangemeld.
Aanhef
Voorletters *
Your answer
Roepnaam
Your answer
Tussenvoegsel
Your answer
Achternaam *
Your answer
Afdeling
Your answer
Ziekenhuis of UMC *
Your answer
Plaats *
Your answer
E-mailadres *
Your answer
Telefoon (mobiel)
Your answer
NHRA, VITHaS lidmaatschap, spreker of oud NWHS-bestuur *
Required
Professie *
Uw BIG of SBHFL nummer
Vul dit aub goed in anders worden de punten er niet bijgeteld.
Your answer
Deelname zondag en/of maandag *
Voor deelname op zon- en maandag dient € 50 overgemaakt te worden op rekeningnummer NL83 INGB 0008 3299 53 t.n.v. VITHaS onder vermelding van deelname feestcongres
Dieetwensen
Dieetwensen zijn alleen van toepassing op het zondagprogramma.
Eventuele opmerkingen
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service