Анкета суррогатной матери МЦ "БИНА"
ФИО *
Your answer
Телефон *
Your answer
e-mail
Your answer
Дата рождения и возраст *
Your answer
Национальность *
Your answer
Семейное положение *
Your answer
Адрес проживания
Your answer
Условия проживания (аренда, личная квартира, общежитие и пр.) *
Your answer
Количество людей, проживающих с Вами *
Your answer
Место рождения (место и сколько лет прожили) *
Your answer
Ещё места проживания (город) *
Your answer
Образование *
Your answer
Место работы *
Your answer
Условия работы и график работы *
Your answer
Будете ли продолжать работу при участии в программе? *
Your answer
Должность
Your answer
Рост *
Your answer
Вес (менялся ли вес в течение жизни, причина) *
Your answer
Ваш рацион питания (предпочтения) *
Your answer
Образ жизни *
Your answer
Цвет глаз *
Your answer
Цвет волос *
Your answer
Дети, количество, возраст, вес детей при родах, на какой неделе, как проходили роды, были ли отклонения (переносили, недоносили, вмешательства при родах), даты родов *
Your answer
Способы предохранения от беременности *
Your answer
Использование гормональных контрацептивов *
Your answer
Группа крови, резус фактор *
Your answer
Регулярность менструального цикла *
Your answer
Дата последней менструации *
MM
/
DD
/
YYYY
Дата последнего обращения к гинекологу, причина *
Your answer
Перенесенные гинекологические заболевания *
Your answer
Были ли болезни, передающиеся половым путем у Вас и у мужа? *
Your answer
Были ли у Вас выкидыши, аборты (срок, количество, год) *
Your answer
Было ли у Вас кесарево сечение либо иная операция на матке? Если да, то что именно? *
Your answer
Опыт участия в программах суррогатного материнства, донорства ооцитов *
Курите ли Вы?
Употребляете ли Вы спиртные напитки? *
Наличие хронических заболеваний, какие (в т.ч. аллергия, на что) *
Your answer
Наличие многоплодных беременностей у родственников *
Почему Вы хотите стать сур.мамой? *
Your answer
Откуда Вы узнали о суррогатных программах? *
Your answer
Ваши увлечения *
Your answer
Согласие Вашего мужа и других членов семьи на участие в программе *
С кем остаются дети в случае переезда? *
Your answer
Какие качества имеют для Вас решающее значение при выборе генетических родителей? *
Your answer
Готовы ли проживать во время беременности в другом городе? *
Другая информация (н.п. если Вы не замужем, но собираетесь вступить в брак, когда и пр.) *
Your answer
Необходимо отправить Ваши фото (своё, мужа и ребенка, условий проживания) на e-mail: advert@binaclinic.by
Your answer
Заполняя эту форму, Вы соглашаетесь на обработку Ваших данных *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms