Registrasi FA-KMHDI (
www.fakmhdi.org
)
* Required
Nama Lengkap (Sesuai KTP)
*
semua tanda bintang * wajib diisi
Your answer
Nama Panggilan
Your answer
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Your answer
Tempat Kelahiran
*
Your answer
Tanggal Lahir
*
MM
/
DD
/
YYYY
Alamat Sesuai KTP
*
Tempat tinggal anda sesuai Kartu Tanda Penduduk, RT dan RW
Your answer
Kota/Kabupaten Anda sesuai KTP
*
isilah kota/kabupaten anda sesuai KTP
Your answer
Provinsi
*
isilah Provinsi anda sesuai KTP
Your answer
Alamat Domisili Saat ini
Tempat tinggal anda saat ini, isi dengan Kota/Kabupaten serta Provinsi Anda berada, bila sesuai dengan KTP maka bisa dikosongkan.
Your answer
Email
Tuliskan Surat elektronik aktif anda, untuk memudahkan dalam berkomunikasi sesama alumni KMHDI di masa mendatang
Your answer
Nomor Telephone
Your answer
Nomor Handphone
*
Your answer
Alumni Perguruan Tinggi
*
Your answer
Fakultas
*
Your answer
Angkatan Masuk Kampus
*
Your answer
Jabatan di KMHDI (PP/PD/PC/Komisariat) Anggota biasa - Periode Tahun ?
uraikan gambaran anda berada/ikut dalam organisasi KMHDI, baik hanya sebagai anggota ataupun pengurus.
Your answer
Pin Blackberry (BB)
Your answer
Sosial Media yang Anda Miliki
Ketik Nama Facebook Anda atau ID/email ; Twitter ; Google+ ; Linkedin ; Instagram ; Path
Your answer
Pekerjaan Saat ini
*
Mohon dirinci agar sesama Alumni KMHDI bisa saling menambah relasi / jaringan usaha
Your answer
Jabatan Pekerjaan
Your answer
Golongan Darah
*
Your answer
Jenis Kelamin
*
Laki
Perempuan
Pertanyaan Keamanan (Wajib diisi untuk verifikasi database alumni)
ya
harus isi
Siapa nama salah satu pengurus KMHDI tingkat Daerah/Nasional yang anda kenal ataupun yang mengenal anda ?
Tuliskan Nama pengurus KMHDI yang mengenal anda, atau alumni KMHDI yang anda kenal.
Your answer
Berikan kontak person (HP) minimal 2 Alumni KMHDI yang anda kenal atau mengenal anda !
tuliskan Nama dan Nomor telephone Alumni tsb karena akan kami verifikasi.
Your answer
Apa Pesan dan kesan Anda selama di KMHDI dan setelah menjadi Alumni ?
Your answer
Bila ada perubahan database ( hubungi :
info@fakmhdi.org
)
seperti perubahan data (ganti no.HP / Pin BB/ pindah tugas/pekerjaan , domisili)
Your answer
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Page 1 of 1
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
