Registrasi FA-KMHDI (www.fakmhdi.org)
Nama Lengkap (Sesuai KTP) *
semua tanda bintang * wajib diisi
Nama Panggilan
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Tempat Kelahiran *
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Alamat Sesuai KTP *
Tempat tinggal anda sesuai Kartu Tanda Penduduk, RT dan RW
Kota/Kabupaten Anda sesuai KTP *
isilah kota/kabupaten anda sesuai KTP
Provinsi *
isilah Provinsi anda sesuai KTP
Alamat Domisili Saat ini
Tempat tinggal anda saat ini, isi dengan Kota/Kabupaten serta Provinsi Anda berada, bila sesuai dengan KTP maka bisa dikosongkan.
Email
Tuliskan Surat elektronik aktif anda, untuk memudahkan dalam berkomunikasi sesama alumni KMHDI di masa mendatang
Nomor Telephone
Nomor Handphone *
Alumni Perguruan Tinggi *
Fakultas *
Angkatan Masuk Kampus *
Jabatan di KMHDI (PP/PD/PC/Komisariat) Anggota biasa - Periode Tahun ?
uraikan gambaran anda berada/ikut dalam organisasi KMHDI, baik hanya sebagai anggota ataupun pengurus.
Pin Blackberry (BB)
Sosial Media yang Anda Miliki
Ketik Nama Facebook Anda atau ID/email ; Twitter ; Google+ ; Linkedin ; Instagram ; Path
Pekerjaan Saat ini *
Mohon dirinci agar sesama Alumni KMHDI bisa saling menambah relasi / jaringan usaha
Jabatan Pekerjaan
Golongan Darah *
Jenis Kelamin *
Pertanyaan Keamanan (Wajib diisi untuk verifikasi database alumni)
Siapa nama salah satu pengurus KMHDI tingkat Daerah/Nasional yang anda kenal ataupun yang mengenal anda ?
Tuliskan Nama pengurus KMHDI yang mengenal anda, atau alumni KMHDI yang anda kenal.
Berikan kontak person (HP) minimal 2 Alumni KMHDI yang anda kenal atau mengenal anda !
tuliskan Nama dan Nomor telephone Alumni tsb karena akan kami verifikasi.
Apa Pesan dan kesan Anda selama di KMHDI dan setelah menjadi Alumni ?
Bila ada perubahan database ( hubungi : info@fakmhdi.org )
seperti perubahan data (ganti no.HP / Pin BB/ pindah tugas/pekerjaan , domisili)
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy