醫療財團法人南迴基金會銀行匯款通知單
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〈若不需開立收據,則不需填寫〉
7.身份證字號或統一編號    (建議填寫)
請填寫收據抬頭人之身份證字號或企業統一編號,提供國稅局個人綜所稅申報用。
8.電子郵件信箱(建議填寫)
 響應環保節省資源,建議索取電子收據
9.紙本收據郵寄地址
需索取紙本收據再填寫
10.收據寄發 *
11.是否願意將全名顯示於愛心芳名錄 ? *
12.是否願意收到本會相關電子文宣資訊? *
13.從何處得知本會資訊?
其他建議或想說的話
謝謝填寫!!
感謝您的關注與支持南迴醫療
如有收據需求,單筆、電子收據會於14日工作天寄發;年度彙整收據會於隔年2-3月間寄發。


如有任何問題歡迎來電089-235920或來信service@4141.org.tw 
醫療財團法人南迴基金會
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