Empty My Cart Care Package Request Form
코로나-19로 어려움을 겪고 있는 분들에게 식료품(쌀,라면,컵밥,국수등) 케어페키지를 전해드리고 있습니다. 버겐카운티에 거주하며 식료품 도움이 필요한 분들은, 아래 신청서를 통해 현재 상황을 알려 주시고 신청해 주시기 바랍니다. 배달은 토요일 오전 10시-12시(정오)에 이루어지며, 현재 버겐카운티 지역 내에서만 배달이 가능합니다.

We deliver food (non-perishable items such as Korean rice, ramen, noodle, etc) to those who need them most during COVID-19 pandemic. If you or someone you know is in need, please fill out the request form below and submit it. Packages are delivered on Saturdays from 10 am to 12 pm (noon) and currently we are only able to make deliveries to the locations in Bergen County.

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emptymycart@gmail.com
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신청인 한글 및 영문 이름 Requestor's name *
신청하시는 분의 이름을 적어 주시기 바랍니다.
신청인 연락처 Requestor's phone number *
신청하시는 분의 핸드폰 전화번호를 적어 주시기 바랍니다.
수령인 한글 및 영문 이름 Recipient's name *
케어패키지 박스를 받으시는 분의 이름을 적어 주시기 바랍니다.
수령인 연락처 Recipient's phone number *
케어패키지 박스를 받으시는 분의 핸드폰 전화번호를 적어 주시기 바랍니다.
수령인 주소 Delivery address *
케어패키지 박스를 받으시는 분의 주소를 적어 주시기 바랍니다 (현재 배달은 버겐카운티 지역만 가능합니다)
주차 및 배달시 유의사항 Instructions on parking and delivery *
아파트단지, 타운하우스, 시니어하우스 등처럼 건물 자체 보안시설이 되어 있거나 주차가 어려운 경우, 배달을 용이하게 할 수 있도록 주차 및 건물진입에 대한 구체적인 안내를 해주시기 바랍니다. 특별한 유의사항이 없을 경우, "없음"으로 기록해 주시기 바랍니다.
수령인과의 관계 Relationship to the recipient *
신청인이 수령인과 다를 경우 수령인과의 관계(본인, 가족, 지인 등)를 알려주시기 바랍니다.
Required
수령인의 현재 상황과 겪고 있는 어려움 Specific difficult situations experienced by the recipient *
수령인의 현재 상황과 겪고 있는 어려움들에 대해 가능한 구체적으로 적어주시기 바랍니다.
수령인의 동의 여부 Informed consent from the recipient *
수령인을 대신하여 케어페키지를 신청하실 경우, 개인 사생활 보호를 위해 반드시 수령인의 동의가 필요합니다. 케어페키지 신청에 대해 수령인의 동의 유무를 알려주시기 바랍니다. 수령인의 동의 없이는 케어페키지 신청이 가능하지 않습니다.
Required
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