お使いのブラウザで JavaScript が有効になっていないため、このファイルは開けません。有効にして再読み込みしてください。
Pendaftaran Vaksinasi Usia 18 tahun Keatas
Kota Surabaya
Google にログイン
すると作業内容を保存できます。
詳細
* 必須の質問です
Nama
*
回答を入力
NIK
*
回答を入力
Tempat Lahir
*
回答を入力
Tanggal lahir
*
YYYY
/
MM
/
DD
Usia
*
回答を入力
Alamat KTP
*
回答を入力
Alamat Domisili
*
回答を入力
Kecamatan
*
回答を入力
Kelurahan
*
回答を入力
RT
*
回答を入力
RW
*
回答を入力
No Tlp / HP
*
回答を入力
Profesi
*
選択
PNS
TNI
Swasta
Pendidik
Pedagang
Tokoh Agama
Wakil Rakyat
Pejabat Negara
Pelayan Publik
Atlit
Wartawan / Pekerja Media
Pekerja Bidang Pariwisata
Polri
BUMN
BUMD
Keamanan
Masyrakat Umum
SDM Kesehatan
Nama Tempat Bekerja / Instansi Bekerja
*
回答を入力
Pilih Tempat Faskes untuk Vaksinasi
*
pilih puskesmas terdekat dengan alamat domisili
選択
Puskemas Asemrowo
Puskemas Balas Klumprik
Puskemas Balongsari
Puskemas Bangkingan
Puskemas Banyuurip
Puskemas Benowo
Puskemas Bulak Banteng
Puskemas Dr.Soetomo
Puskemas Dukuh Kupang
Puskemas Dupak
Puskemas Gading
Puskemas Gayungan
Puskemas Gundih
Puskemas Gunung Anyar
Puskemas Jagir
Puskemas Jemursari
Puskemas Jeruk
Puskemas Kalijudan
Puskemas Kalirungkut
Puskemas Kebonsari
Puskemas Kedungdoro
Puskemas Kedurus
Puskemas Kenjeran
Puskemas Keputih
Puskemas Ketabang
Puskemas Klampis Ngasem
Puskemas Krembangan Selatan
Puskemas LIdah Kulon
Puskemas Lontar
Puskemas Made
Puskemas Manukan Kulon
Puskemas Medokan Ayu
Puskemas Menur
Puskemas Mojo
Puskemas Moro Krembangan
Puskemas Mulyorejo
Puskesmas Ngagelrejo
Puskesmas Pacar Keling
Puskesmas Pakis
Puskesmas Pegirian
Puskesmas Peneleh
Puskesmas Perak Timur
Puskesmas Pucangsewu
Puskesmas Putat Jaya
Puskesmas Rangkah
Puskesmas Sawahan
Puskesmas Sawah Pulo
Puskesmas Sememi
Puskesmas Sidosermo
Puskesmas Sidotopo
Puskesmas Sidotopo Wetan
Puskesmas Simolawang
Puskesmas Simomulyo
Puskesmas Siwalankerto
Puskesmas Tambak Wedi
Puskesmas Tambakrejo
Puskesmas Tanah Kali Kedinding
Puskesmas Tanjungsari
Puskesmas Tembok Dukuh
Puskesmas Tenggilis
Puskesmas Wiyung
Puskesmas Wonokromo
Puskesmas Wonokusumo
送信
フォームをクリア
Google フォームでパスワードを送信しないでください。
このコンテンツは Google が作成または承認したものではありません。
不正行為の報告
-
利用規約
-
プライバシー ポリシー
フォーム
