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申立書
調停申立書に入力された内容は相手方に通知します。非開示の希望があれば、住所・電話番号・メールアドレスを非開示にすることができます。調停の方法は原則としてオンライン（zoom）となります。
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認証紛争解決の説明については次のURLをご覧ください。
https://npo-visit.net/new/wp-content/uploads/ADR_desctiption.pdf
*
認証紛争解決の説明を読み十分理解しました。
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びじっとの個人情報保護方針については次のURLをご覧ください。
https://npo-visit.net/privacypolicy
*
個人情報保護方針を読み十分理解しました。
Required
個人情報がわからない範囲で学術利用することについての合意
ADRくりあは、利用者のプライバシーを保護し、個人情報が特定されないよう匿名性を十分に確保したうえで、知り得た情報を学会や研究会および出版等で、事例報告として発表・掲載させていただくことがございます。子どものための紛争解決、およびADRの必要性および利便性向上を目的とした学術利用ですのでどうかご承諾いただきますようお願い申し上げます。
*
合意する
拒否する
所属について該当するものを選んでください。
*
びじっと会員
連携団体会員
上記以外
Required
ーーー相手方に送付される情報ーーー
あなたのお名前
*
Your answer
ふりがな
*
Your answer
ご住所又は居所
*
Your answer
電話番号
*
Your answer
相手方への非開示あればチェック
住所
電話番号
メールアドレス
その他
申立ての趣旨：以下の趣旨につき調停を求めます。
*
共同養育計画を作成したい
親子交流の取決めをおこないたい
親子交流の既存の取決めを変更したい
既存の取決め通りに親子交流を実施したい
親子交流における課題解決を協議したい
子どものことについて話し合いたい
養育費の取り決めをおこないたい
夫婦関係調整や離婚条件について話し合いたい
Other:
Required
相手方と話し合いたい具体的内容（記載任意）
Your answer
ADR支援連携プラン選択
びじっと会員又は連携団体会員でも、ADR支援連携プランを利用しない場合は「上記以外」を選択願います。
*
びじっと会員 （事務手数料5,500円＋ADR支援連携プラン料3,300円）
連携団体会員（事務手数料5,500円＋ADR支援連携プラン料3,300円）
上記以外（事務手数料11,000円、会員は5,500円）
連携団体会員の場合、利用している親子交流（面会交流）支援団体名を記入願います。
Your answer
相手方が調停に応じた場合に、本来相手方が支払う「相手方事務手数料（＋ADR支援連携プラン料）及び初回期日費用」を負担するか否か。
*
負担する（相手方応諾率が上がる可能性があります。）
負担しない
ーーー以下の情報は相手方に開示されませんーーー
＜申立人の情報＞
申立人の生年月日
*
Your answer
年齢
*
Your answer
性別
*
男
女
電話番号
*
Your answer
添付ファイルが受け取れるメールアドレス
*
Your answer
代理人の氏名・名称
Your answer
代理人の住所・連絡先
Your answer
代理人の資格・関係（関係はその他に記載）
弁護士
Other:
＜相手方の情報＞
相手方氏名
*
Your answer
ふりがな
*
Your answer
相手方の年齢
Your answer
相手方の性別
男
女
Clear selection
相手方の住所又は居所
Your answer
相手方の連絡先（メールアドレス・電話番号のできれば両方を記載）
*
Your answer
＜子どもの情報＞
子ども1の氏名
Your answer
ふりがな
Your answer
生年月日
Your answer
年齢
Your answer
性別
男
女
Clear selection
別居親との関係
実子
養子
Other:
Clear selection
子ども２の氏名
Your answer
ふりがな
Your answer
生年月日
Your answer
年齢
Your answer
性別
男
女
Clear selection
別居親との関係
実子
養子
Other:
Clear selection
子ども３の氏名
Your answer
ふりがな
Your answer
生年月日
Your answer
年齢
Your answer
性別
男
女
Clear selection
別居親との関係
実子
養子
Other:
Clear selection
＜経緯等＞
同居開始日
Your answer
婚姻日
Your answer
別居日
Your answer
離婚日
Your answer
利用した裁判手続き等
裁判
審判
調停
ADR
利用していない
Other:
利用した裁判種類
夫婦関係調整（離婚・円満）
親子交流（面会交流）
監護者指定・子の引渡し請求
親権
Other:
親子交流（面会交流）の取り決めの有無
調停調書・審判・判決・和解調書
公正証書
合意書
口頭合意
取決めしていない
Other:
事案の概要等補足があればご記入ください。
Your answer
調停証書・審判・和解調書・判決・公正証書・合意書・調査官の調査報告書があればメール添付で送ってください。
visit.clear@gmail.com
あり
なし
Clear selection
調停期日ご希望日／時間（双方のご希望を勘案しながら期日を調整いたします）
*
平日昼 8-18時
平日夜 18-21時
土日祝日昼 8-18時
土日祝日夜 18-21時
Required
ーーーADR利用に際しては、期日前に今抱えている課題や調停の進め方を整理する目的で、「ADR相談」の利用をお勧めしています。相談料金（60分）びじっと会員6600円、非会員9900円。ーーー無題のタイトル
ADR相談ご希望日／時間（初回調停期日の前に実施します。）
*
平日昼 10-18時
平日夜 18-21時(+1100円）
土日祝日昼 10-18時(+1100円）
土日祝日夜 18-21時（+1100円）
ADR相談を希望しない
Required
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