RESPIRO FAMILIAR AEPEF - 15 al 21 de Junio de 2020
Por favor, leed detenidamente las instrucciones y, al cumplimentar el formulario, revisad todos los datos del/de la asociado/a y de los familiares asistentes. Recordad que UNIDAD FAMILIAR, a efectos de la presente convocatoria, es la formada por el asociado, FAMILIARES DE PRIMER GRADO y que vivan A SU CARGO O DE QUIENES DEPENDAN.
DATOS DEL/DE LA SOLICITANTE
¿Eres asociado/a de la AEPEF? *
¿Presentas síntomas de PEF? *
¿Tienes realizadas las pruebas genéticas? *
Genes afectados
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Grado de discapacidad
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¿Utilizas silla de ruedas? *
NOMBRE *
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APELLIDOS *
Your answer
DNI (con letra) *
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Dirección *
Your answer
Población *
Your answer
Provincia *
Your answer
Código postal *
Your answer
Teléfono fijo
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Teléfono móvil
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Dirección de correo electrónico
Your answer
Total de miembros de la familia que asistirán (incluido el/la solicitante) *
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FAMILIARES DEL/DE LA SOLICITANTE QUE ASISTIRÁN A LA CONVIVENCIA
Rellena los datos de cada familiar como se piden a continuación. Si asistirán más de 3 familiares, puedes incluir sus datos de la misma manera en el cuadro final.
Familiar 1 (F1)
F1: Nombre y apellidos
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F1: DNI
Your answer
F1: Parentesco
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F1: ¿Tiene síntomas?
F1: Grado de discapacidad
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F1: Edad
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Familiar 2 (F2)
F2: Nombre y apellidos
Your answer
F2: DNI
Your answer
F2: Parentesco
Your answer
F2: ¿Tiene síntomas?
F2: Grado de discapacidad
Your answer
F2: Edad
Your answer
Familiar 3 (F3)
F3: Nombre y apellidos
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F3: DNI
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F3: Parentesco
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F3: ¿Tiene síntomas?
F3: Grado de discapacidad
Your answer
F3: Edad
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Otros familiares
Si quieres incluir más familiares, indica aquí los mismos datos de la pregunta anterior por cada nuevo familiar que incluyas.
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DONATIVO
Una vez informados de la admisión, para confirmar la inscripción se hará un donativo de 51 € por cada UNIDAD FAMILIAR en la cuenta de la AEPEF ES89 2100 4906 3522 0002 4106 indicando en concepto DONATIVO IRREVERSIBLE.
El donativo viene a compensar los gastos de gestión realizados por la AEPEF y fueron aprobados en el punto 5 de la Asamblea XII en 2013.
¡Muchas gracias por tu atención!
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