แบบที่ 1 วิทยากรสำหรับการพัฒนาครูในหลักสูตรที่เกี่ยวกับวิชาสามัญ การพัฒนาวิชาชีพครู
เนื่องจากวิทยากร เป็นบุคคลที่มีความสำคัญและเป็นปัจจัยสำคัญประการหนึ่งของประสิทธิภาพหลักสูตรเพื่อการพัฒนาครู หรือบุคคลที่จะมาทำหน้าที่ “ครูของครู” จึงยิ่งมีความสำคัญมาก และเงื่อนไขการพิจารณาให้การรับรองหลักสูตรเพื่อการพัฒนาครูประการหนึ่งคือ วิทยากรที่จะต้องมีคุณสมบัติเป็นไปตามเงื่อนไข ของแต่ละหลักสูตร ประกอบกับรายละเอียดเกี่ยวกับวิทยากรมีรายละเอียดมาก สถาบันคุรุพัฒนา จึงกำหนดให้มีการกรอกข้อมูลรายละเอียดของวิทยากรเป็นเบื้องต้น และข้อมูลที่กรอกตามระบบที่กำหนดขึ้น

จึงเรียนมาเพื่อทราบและขอความร่วมมือ


สถาบันคุรุพัฒนา สำนักงานเลขาธิการคุรุสภา
14 พฤศจิกายน 2560

Part A: ข้อมูลส่วนตัวของวิทยากร
กรุณาเลือก *
เป็นวิทยากรให้กับหลักสูตร เรื่อง อะไร *
A01: คำนำหน้าชื่อ *
A02: ชั้นยศทางทหาร หรือ ตำรวจ (ถ้ามี)
A03: ฐานันดรศักดิ์ (ถ้ามี)
A04: วิทยฐานะ (ถ้ามี)
A05: ตำแหน่งทางวิชาการที่ได้รับแต่งตั้งในระบบของมหาวิทยาลัยไทย (ก.พ.อ.) (ถ้ามี)
A06: ตำแหน่งทางวิชาการที่ได้รับแต่งตั้งในระบบของสถาบันอื่น ๆ ที่มิใช่ ก.พ.อ. (ถ้ามี)
A07: ชื่อ *
A08: ชื่อสกุล *
A09: เลขประจำตัวประชาชน 13 หลัก *
( กรุณาพิมพ์ต่อเนื่องกัน ดังตัวอย่าง xxxxxxxxxxxxx )
A10: เกิด วันที่ *
A11: เกิด เดือน *
A12: เกิด พ.ศ. *
Part B: ข้อมูลด้านการศึกษา
B01: คุณวุฒิ ระดับปริญญาตรี
B01-1: คุณวุฒิ ระดับปริญญาตรี ที่หนึ่ง
B01-11: ชื่อปริญญาแบบเต็ม *
(ตัวอย่างเช่น การศึกษาบัณฑิต)
B01-12: ชื่อย่อปริญญา *
(ตัวอย่างเช่น กศ.บ.)
B01-13: สาขาวิชา/วิชาเอก *
B01-14: สถาบันที่สำเร็จการศึกษา *
B01-15: ปี พ.ศ. ที่สำเร็จการศึกษา *
B01-16: สำเร็จการศึกษาจากประเทศ *
B01-2: คุณวุฒิ ระดับปริญญาตรี ที่สอง
B01-21: ชื่อปริญญาแบบเต็ม
B01-22: ชื่อย่อปริญญา
B01-23: สาขาวิชา/วิชาเอก
B01-24: สถาบันที่สำเร็จการศึกษา
B01-25: ปี พ.ศ. ที่สำเร็จการศึกษา
B01-26: สำเร็จการศึกษาจากประเทศ
B01-3: คุณวุฒิ ระดับปริญญาตรี ที่สาม
B01-31: ชื่อปริญญาแบบเต็ม
B01-32: ชื่อย่อปริญญา
B01-33: สาขาวิชา/วิชาเอก
B01-34: สถาบันที่สำเร็จการศึกษา
B01-35: ปี พ.ศ. ที่สำเร็จการศึกษา
B01-36: สำเร็จการศึกษาจากประเทศ
B02: คุณวุฒิ ระดับประกาศนียบัตรที่มีการศึกษาไม่น้อยกว่า 1 ปีขึ้นไป
B02-1: คุณวุฒิ ระดับประกาศนียบัตรที่มีการศึกษาไม่น้อยกว่า 1 ปีขึ้นไป ที่หนึ่ง
B02-11: ชื่อประกาศนียบัตรแบบเต็ม
B02-12: ชื่อย่อประกาศนียบัตร
B02-13: สาขาวิชา/วิชาเอก
B02-14: สถาบันที่สำเร็จการศึกษา
B02-15: ปี พ.ศ. ที่สำเร็จการศึกษา
B02-16: สำเร็จการศึกษาจากประเทศ
B02-2: คุณวุฒิ ระดับประกาศนียบัตรที่มีการศึกษาไม่น้อยกว่า 1 ปีขึ้นไป ที่สอง
B02-21: ชื่อประกาศนียบัตรแบบเต็ม
B02-22: ชื่อย่อประกาศนียบัตร
B02-23: สาขาวิชา/วิชาเอก
B02-24: สถาบันที่สำเร็จการศึกษา
B02-25: ปี พ.ศ. ที่สำเร็จการศึกษา
B02-26: สำเร็จการศึกษาจากประเทศ
B03: คุณวุฒิ ระดับปริญญาโท
B03-1: คุณวุฒิ ระดับปริญญาโท ที่หนึ่ง
B03-11: ชื่อปริญญาแบบเต็ม
(ตัวอย่างเช่น การศึกษามหาบัณฑิต)
B03-12: ชื่อย่อปริญญา
(ตัวอย่างเช่น กศ.ม.)
B03-13: สาขาวิชา/วิชาเอก
B03-14: สถาบันที่สำเร็จการศึกษา
B03-15: ปี พ.ศ. ที่สำเร็จการศึกษา
B03-16: สำเร็จการศึกษาจากประเทศ
B03-2: คุณวุฒิ ระดับปริญญาโท ที่สอง
B03-21: ชื่อปริญญาแบบเต็ม
B03-22: ชื่อย่อปริญญา
B03-23: สาขาวิชา/วิชาเอก
B03-24: สถาบันที่สำเร็จการศึกษา
B03-25: ปี พ.ศ. ที่สำเร็จการศึกษา
B03-26: สำเร็จการศึกษาจากประเทศ
B04: คุณวุฒิ ระดับปริญญาเอก
B04-1: คุณวุฒิ ระดับปริญญาเอก ที่หนึ่ง
B04-11: ชื่อปริญญาแบบเต็ม
(ตัวอย่างเช่น การศึกษาดุษฎีบัณฑิต)
B04-12: ชื่อย่อปริญญา
(ตัวอย่างเช่น กศ.ด.)
B04-13: สาขาวิชา/วิชาเอก
B04-14: สถาบันที่สำเร็จการศึกษา
B04-15: ปี พ.ศ. ที่สำเร็จการศึกษา
B04-16: สำเร็จการศึกษาจากประเทศ
B04-2: คุณวุฒิ ระดับปริญญาเอก ที่สอง
B04-21: ชื่อปริญญาแบบเต็ม
B04-22: ชื่อย่อปริญญา
B04-23: สาขาวิชา/วิชาเอก
B04-24: สถาบันที่สำเร็จการศึกษา
B04-25: ปี พ.ศ. ที่สำเร็จการศึกษา
B04-26: สำเร็จการศึกษาจากประเทศ
B05: การฝึกประสบการณ์หลังระดับปริญญาเอก
Postdoctoral research fellow / associate / assistant หรือ Postdoctoral fellowship (PDF)
B05-1: สถาบันที่ฝึกประสบการณ์หลังระดับปริญญาเอก
B05-2: ปี พ.ศ. ที่ฝึกประสบการณ์หลังระดับปริญญาเอก
B05-3: ประเทศที่ฝึกประสบการณ์หลังระดับปริญญาเอก
Part C: ข้อมูลด้านการทำงาน
C01: ตำแหน่งปัจจุบัน *
C02: สังกัดปัจจุบัน *
C03: ประสบการณ์เกี่ยวข้องกับการพัฒนาครู หรือที่ใช้ประสบการณ์ในการถ่ายทอดความรู้แก่ครู
(จำนวนไม่เกิน 5 รายการสำคัญ)
C03-11: ประสบการณ์รายการที่หนึ่ง *
(โปรดระบุรายละเอียด)
C03-12: จำนวนปีประสบการณ์รายการที่หนึ่ง *
C03-21: ประสบการณ์รายการที่สอง
(โปรดระบุรายละเอียด)
C03-22: จำนวนปีประสบการณ์รายการที่สอง
C03-31: ประสบการณ์รายการที่สาม
(โปรดระบุรายละเอียด)
C03-32: จำนวนปีประสบการณ์รายการที่สาม
C03-41: ประสบการณ์รายการที่สี่
(โปรดระบุรายละเอียด)
C03-42: จำนวนปีประสบการณ์รายการที่สี่
C03-51: ประสบการณ์รายการที่ห้า
(โปรดระบุรายละเอียด)
C03-52: จำนวนปีประสบการณ์รายการที่ห้า
C04: ประกาศนียบัตร หรือ หลักสูตรที่เคยผ่านการฝึกอบรม
(จำนวนไม่เกิน 5 รายการสำคัญ)
C04-1: ประกาศนียบัตร หรือ หลักสูตรที่เคยผ่านการฝึกอบรมรายการที่หนึ่ง
C04-11: ชื่อประกาศนียบัตร หรือ หลักสูตรที่เคยผ่านการฝึกอบรม
C04-12: สถาบัน/หน่วยงาน ที่จัด
C04-13: ปี พ.ศ. ที่ได้รับประกาศนียบัตร หรือผ่านการฝึกอบรม
C04-14: รับประกาศนียบัตร หรือผ่านการฝึกอบรมจากประเทศ
C04-2: ประกาศนียบัตร หรือ หลักสูตรที่เคยผ่านการฝึกอบรมรายการที่สอง
C04-21: ชื่อประกาศนียบัตร หรือ หลักสูตรที่เคยผ่านการฝึกอบรม
C04-22: สถาบัน/หน่วยงาน ที่จัด
C04-23: ปี พ.ศ. ที่ได้รับประกาศนียบัตร หรือผ่านการฝึกอบรม
C04-24: รับประกาศนียบัตร หรือผ่านการฝึกอบรมจากประเทศ
C04-3: ประกาศนียบัตร หรือ หลักสูตรที่เคยผ่านการฝึกอบรมรายการที่สาม
C04-31: ชื่อประกาศนียบัตร หรือ หลักสูตรที่เคยผ่านการฝึกอบรม
C04-32: สถาบัน/หน่วยงาน ที่จัด
C04-33: ปี พ.ศ. ที่ได้รับประกาศนียบัตร หรือผ่านการฝึกอบรม
C04-34: รับประกาศนียบัตร หรือผ่านการฝึกอบรมจากประเทศ
C04-4: ประกาศนียบัตร หรือ หลักสูตรที่เคยผ่านการฝึกอบรมรายการที่สี่
C04-41: ชื่อประกาศนียบัตร หรือ หลักสูตรที่เคยผ่านการฝึกอบรม
C04-42: สถาบัน/หน่วยงาน ที่จัด
C04-43: ปี พ.ศ. ที่ได้รับประกาศนียบัตร หรือผ่านการฝึกอบรม
C04-44: รับประกาศนียบัตร หรือผ่านการฝึกอบรมจากประเทศ
C04-5: ประกาศนียบัตร หรือ หลักสูตรที่เคยผ่านการฝึกอบรมรายการที่ห้า
C04-51: ชื่อประกาศนียบัตร หรือ หลักสูตรที่เคยผ่านการฝึกอบรม
C04-52: สถาบัน/หน่วยงาน ที่จัด
C04-53: ปี พ.ศ. ที่ได้รับประกาศนียบัตร หรือผ่านการฝึกอบรม
C04-54: รับประกาศนียบัตร หรือผ่านการฝึกอบรมจากประเทศ
C05: เกียรติประวัติ รางวัลที่ได้รับการยกย่อง
(จำนวนไม่เกิน 5 รายการสำคัญ)
C05-1: เกียรติประวัติ รางวัลที่ได้รับการยกย่องรายการที่หนึ่ง
C05-11: ชื่อรางวัล
C05-12: หน่วยงานที่เป็นเจ้าของรางวัล
C05-13: ปี พ.ศ. ที่ได้รับรางวัล
C05-2: เกียรติประวัติ รางวัลที่ได้รับการยกย่องรายการที่สอง
C05-21: ชื่อรางวัล
C05-22: หน่วยงานที่เป็นเจ้าของรางวัล
C05-23: ปี พ.ศ. ที่ได้รับรางวัล
C05-3: เกียรติประวัติ รางวัลที่ได้รับการยกย่องรายการที่สาม
C05-31: ชื่อรางวัล
C05-32: หน่วยงานที่เป็นเจ้าของรางวัล
C05-33: ปี พ.ศ. ที่ได้รับรางวัล
C05-4: เกียรติประวัติ รางวัลที่ได้รับการยกย่องรายการที่สี่
C05-41: ชื่อรางวัล
C05-42: หน่วยงานที่เป็นเจ้าของรางวัล
C05-43: ปี พ.ศ. ที่ได้รับรางวัล
C05-5: เกียรติประวัติ รางวัลที่ได้รับการยกย่องรายการที่ห้า
C05-51: ชื่อรางวัล
C05-52: หน่วยงานที่เป็นเจ้าของรางวัล
C05-53: ปี พ.ศ. ที่ได้รับรางวัล
Part D: การติดต่อ สื่อสาร
D01: ที่อยู่ที่ติดต่อได้ทางไปรษณีย์ในปัจจุบัน *
D02: หมายเลขโทรศัพท์เคลื่อนที่ *
(รูปแบบ xxx-xxxxxxx)
D03: อีเมลที่ใช้ประจำ *
เอกสารแนบ
E01-1-20171115: แนบไฟล์หลักฐานทางการศึกษา (ใบ Transcript หรือ ปริญญาบัตร หรือ ประกาศนียบัตร) *
จำเป็นต้องแนบ
Required
E01-1-20171116: แนบไฟล์หลักฐานแบบตอบรับการเป็นวิทยากร *
จำเป็นต้องแนบ
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Additional Terms