FORMULIR PENDAFTARAN AGEN SINERGY
SELAMAT….!!!
Dengan Mendaftarkan diri, maka anda akan memiliki hak untuk mendapatkan dan menjual produk untuk Perawatan Mesin Kendaraan (Motor, Mobil, Diesel, dan Alat Berat).
Anda tidak usah ragu Produk Aman buat mesin karena sudah Lulus Uji LEMIGAS dan PETROLAB, DYNOTES, Emisi oleh DISHUB, Toyota Auto 2000, Astra dan Tunas Daihatsu.
Produk terbuat dari 100% Organik, Hasil Penelitian Sarjana ITB selama 10 tahun
Manfaat dari Produk Perawatan Mesin Kendaraan adalah :
1. Menambah Tenaga dan Akselerasi
2. Menghilangkan Knocking (nggelitik) pada mesin
3. Menghemat BBM sampai 50%
4. Melindungi Mesin dengan Nano Teknologi
5. Meningkatkan 5-10 Oktan/RON
6. Membersihkan kerak Busi, Tangki, serta ruang bakar mesin
7. Menghilangkan Polusi CO hingga 100%
8. Memperpanjang usia Oli hingga 3 kali lipat
Silahkan Isi Formulir Pendaftaran Lalu Centang pada akhir Formulir dan Klik KIRIM
Segera lakukan Transfer untuk Pembelanjaan Pertama anda dan hubungi Upline anda…!!!
Untuk informasi lebih lanjut anda hubungi nomor 085223139139 di Whatsapp...!!!
Nama Lengkap Sesuai KTP : *
Your answer
Nomor Induk Kependudukan (KTP) : *
Your answer
Jenis Kelamin : *
Required
Agama : *
Your answer
Nomor HP Keagenan : *
Your answer
Alamat E-mail : *
Your answer
Jalan/Blok/Lingkungan/Dusun : *
Your answer
RT dan RW : *
Your answer
Desa/Kelurahan : *
Your answer
Kecamatan : *
Your answer
Kabupaten/Kota : *
Your answer
Provinsi : *
Your answer
Kode Pos : *
Your answer
Tempat Lahir : *
Your answer
Bulan Tanggal Tahun Lahir (Harus sesuai susunannya) : *
MM
/
DD
/
YYYY
Nama Ahli Waris : *
Your answer
Hubungan (contoh Anak Kandung) : *
Your answer
Nomor HP Ahli Waris : *
Your answer
Nama Bank : *
Your answer
Nama Pemilik Rekening (Rekening harus kepemilikan Pendaftar) : *
Your answer
Nomor Rekening : *
Your answer
Produk Pesanan (Misal : Eco Motor, Eco Mobil) : *
Your answer
Dengan memberi centang pada kotak SETUJU, maka saya menyatakan setuju untuk menjadi Agen SINERGY dan akan segera mentransfer dana sebagai syarat pembelian Hak Usaha (HU) dan akan mendapatkan Produk senilai dengan pembelian HU. *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms