成人問診票
当院では、初回ご来院時に三密を避け、スムーズにご案内するため、事前に問診票のご記入をお願いしております。ご記入頂いた内容は、治療および歯と全身の健康維持のためのご説明とご案内・専門医との連携および教育に利用いたします。ご同意いただける方はお手数ですが、ご記入をお願いします。
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例:980-0000
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今一番のお困りごとはなんですか? *
複数回答可
Required
次の病気をしたことがありますか? *
複数回答可
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「その他」とお答えの方は具体的にお願いします
アレルギーはありますか? *
複数回答可
Required
アレルギーがある方は具体的にお答えください
現在通院中ですか? *
複数回答可
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女性の方にお尋ねします
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通院中の場合は病名をお答えください
現在飲んでいる薬はありますか? *
あると答えた方は具体的にお答えください
抜歯や麻酔をしてご体調が悪くなったことはありますか? *
ご自分の歯を治すために定期的に歯の検診を受けたいと思われますか? *
今回のご希望 *
あなたが重要視されている順番について数字を選んでください *
1が優先順位が高く、5が優先順位が低いものです
1
2
3
4
5
耐久性:壊れない/長く保つ
再発しない:これ以上悪くしない
見た目:審美性:歯並び
噛む力:なんでも噛むことができる
安全性:体に安全な材料
該当するものを一つお選びください *
現在の生活について
夜は眠れますか? *
平均睡眠時間 *
例:平均7時間
食欲はありますか? *
体調に異常はありますか? *
ある場合はどのような異常がありますか?
通いやすい曜日は何曜日ですか?(複数回答可)
特に差がない場合は全部にチェックお願いします
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