当院へのご予約がすでにお済みの方専用の初診問診票フォームとなっております。

ご予約がまだお済みでない方は、先に当院へご連絡の上ご予約をお取りいただき、その後初診問診票フォームにご記入ください。

なお、当院は生活保護法指定医療機関ではありませんので、生活保護を受給されている方の新規受け入れは現在行なっておりません。

ご理解のほど、よろしくお願いいたします。