FORMULARIO DE AFILIACIÓN A LA FUNDACIÓN SIMMON
Al diligenciar este formulario de afiliación acepto que reconozco a la FUNDACIÓN SIMMON como una organización sin ánimo de lucro cuya misión es contribuir con una mejor calidad de vida de las personas adultas diagnosticadas con cáncer en Colombia por medio de la educación, el acompañamiento personalizado, la incidencia en políticas de salud, la concientización del cáncer y la investigación.

Conozco los servicios que ofrece la Fundación y soy consiente de que pueden variar con el tiempo.

Reconozco que la Fundación NO es un centro de atención médica médica y no presta servicios médicos de ninguna índole, por lo tanto, la Fundación no es responsable de mi salud ni reemplaza el consejo u órdenes de mi médico tratante.

Autorizo a la Fundación SIMMON para que mis datos sean utilizados con fines estadísticos e investigativos que ayuden a mejorarla realidad del cáncer en Colombia, respetando en todo momento la confidencialidad de la información por mi suministrada. Así mismo, autorizo para que me represente en los escenarios de participación ciudadana donde se tomen decisiones de salud pública .

Teniendo en cuenta que pertenecer a SIMMON es un ato voluntario, se que puedo retirarme de ella en el momento que así lo exprese.

*Al presionar el botón "enviar" al final del formulario estoy aceptando la política de manejo de datos de la Fundación SIMMON publicada en https://www.simmoncancer.org/politica-habeas-data/
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CIUDAD DE RESIDENCIA *
BARRIO DE RESIDENCIA *
EPS *
RÉGIMEN DE AFILIACIÓN *
CLÍNICA U HOSPITAL DONDE RECIBE TRATAMIENTO *
FECHA DE DIAGNOSTICO *
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DIAGNÓSTICO (cáncer de mama, linfoma, cáncer de piel, etc.) *
MÉDICO ONCÓLOGO TRATANTE
ESTADO DEL TRATAMIENTO *
HA TENIDO BARRERAS DE ACCESO AL SISTEMA DE SALUD? (Demora con autorizaciones, entregas de medicamentos, continuidad del tratamiento) *
SI HA TENIDO BARRERAS DE ACCESO POR FAVOR DESCRIBA BREVEMENTE SU CASO
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