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旭川公園通り矯正歯科 問診票
カウンセリングの基礎となる情報ですので必ずご入力をお願いいたします。
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ご予約のきっかけ
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ホームページを見て
インスタグラム
看板を見て
近所だったので
知人からの紹介
歯科医院からの紹介
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紹介の場合、紹介者又は医院名
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主にどのような事をお聞きになりたいですか？
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矯正治療が必要か知りたい。
矯正治療に対して不安があるので、確認したいことがある。
矯正治療を始めたいが、どのような方法で治療するか相談したい。
矯正治療を始めたいが、どの歯科医院で治療をするかで悩んでいる。
Required
矯正治療について
*
インターネットである程度調べてきた。
知人・他医院から治療方法は聞いている。
ほとんど治療内容はわからない。
Required
カウンセリング当日はどのようなお考えで来院されますか？
*
説明を聞いて、精密検査を受けるかどうか決めたい。
時間があれば、精密検査まで受けたい。
Required
かかりつけの歯科医院があれば教えてください。（医院名）
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これまでに矯正相談を受けた事があれば教えてください。
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有り
無し
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