靈境追尋 報名表&醫療史調查表(2020-春)
◎活動日期:2020年2月22日~2020年2月29日
◎費用:NT$22,000 (含非齋戒日之飲食、意外保險,於集合地至活動地點之交通。不含帳篷、睡袋等裝備)
◎活動地點:屏東霧台山區
姓名 *
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身分證字號 *
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出生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
手機 (09xx-xxxxxx) *
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電話(住宅)
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地址 *
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E-mail *
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職業(非職業別) *
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緊急聯絡人(1) *
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緊急聯絡人(1)關係 *
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緊急聯絡人(1)電話 *
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緊急聯絡人(1)地址 *
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緊急聯絡人(2)
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緊急聯絡人(2)關係
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緊急聯絡人(2)電話
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食物過敏 *
若有,請詳填。食物過敏表示會產生嚴重生理反應。不愛吃的東西不算食物過敏,請勿造成工作人員的過度負擔。
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匯款資訊
中國信託(822)
帳號:0155-333-69054
帳戶名稱:吳瑞彬

報名費用全額請於活動前一個月繳清。
訂金不退費。如於活動一個月前取消,將退費NT$16,000;活動前2周取消,恕不退費。
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