טופס דיווח תאונה ליחידת הבטיחות

שלום.

טופס זה משמש להעברת דיווח על תאונת עבודה/ מחלת מקצוע
ליחידת הבטיחות בטכניון.
האחריות לאמינות הנתונים מוטלת על ממלא הנתונים.

אופן הזנת הנתונים תתבצע בשאלות פתוחות וסגורות.
יש לענות על כל השאלות המסומנות בכוכבית.
בעת הצורך , ניתן ואף מומלץ להזין את כל הנתונים האפשריים
לצורך דיוק ואמינות המשך תהליך הדיווח.

כל הנתונים האישיים נשמרים במאגר חסוי של יחידת הבטיחות ולא יופצו,
למעט לגורמים נדרשים כגון ביטוח לאומי ו/ או למשרד העבודה , במהלך התהליך ולאחריו.

בתום הזנת הנתונים הרצויים יש להקיש על התיבה Submit
המצויה בתחתית הטופס הנ"ל.

על מנת להמשיך בטיפול בתאונת העבודה יש צורך להעביר את כל המסמכים הרלוונטים ליחידת הבטיחות כגון:
תעודה ראשונית לנפגע בעבודה, אישור משטרה לגבי תאונת דרכים, וכל מסמך רלוונטי אחר כפי שיידרש.

לפניות ושאלות יש לפנות למזכירות יחידת הבטיחות של הטכניון
במספר:
פנימי : 2146, 2147
חיצוני: 04-8292146/7

יחידת הבטיחות
הטכניון

    חלק א' - פרטי המדווח על תאונה/מחלת מקצוע

    שים לב! בחלק זה נשאלים פרטי המדווח והמעביד בלבד. אין להזין את פרטי הנפגע , אלא באם הנפגע הוא המדווח.
    This is a required question
    This is a required question
    This is a required question
    This is a required question
    This is a required question
    This is a required question

    חלק ב' - פרטי התאונה

    This is a required question
    This is a required question
    This is a required question
    This is a required question
    This is a required question

    אילו מבין הגורמים הבאים היוו לדעתך סיבה לאירוע התאונה?

    שים לב! יש להזין לפחות אחד מן הנושאים.
    This is a required question
    This is a required question
    This is a required question
    This is a required question
    This is a required question