CRSD Counseling Referral Form
Please complete this form if you are a student who would like to meet with a counselor, you are a student and are concerned about a friend/peer, you are a parent and are concerned about your student, or you are a teacher and are concerned about a student. 

If you think you are having a crisis (thinking of hurting yourself, someone else, or someone is harming you), please call 911 or the Access and Crisis Line at 888-724-724.
If you are at school while being in a crisis, please tell an adult that you are in need of immediate support. 
You may also access the National Suicide Prevention Lifeline at 800-273-8255 or by texting 741-741. 

These referrals may not be responded to within the same day and therefore this referral form is not appropriate if you are in a crisis. IF YOU ARE IN A CRISIS, REACH OUT FOR HELP IMMEDIATLY! YOU ARE NOT ALONE!

Por favor, rellene este formulario si usted es un estudiante que desea reunirse con un consejero, si es un estudiante y está preocupado por un amigo/compañero, si es un padre y está preocupado por su estudiante, o si es un profesor y está preocupado por un estudiante. 

Si crees que estás teniendo una crisis (pensando en hacerte daño a ti mismo, a otra persona, o alguien te está haciendo daño), por favor llama al 911 o a la Línea de Acceso y Crisis al 888-724-724.
Si estás en la escuela mientras estás en crisis, por favor dile a un adulto que necesitas apoyo inmediato.
También puedes acceder a la Línea Nacional de Prevención del Suicidio en el 800-273-8255 o enviando un mensaje de texto al 741-741.

Es posible que no se responda a estas remisiones en el mismo día y, por lo tanto, este formulario de remisión no es apropiado si estás en una crisis. SI SE ENCUENTRA EN UNA CRISIS, PIDA AYUDA INMEDIATAMENTE. ¡NO ESTÁS SOLO!




Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Your name/ Su nombre
Who are you? / ¿Quién es? *
Required
Name of the student to see the counselor/ Nombre del estudiante que va a ver el consejero *
Are you the student this referral is for? ¿Es usted el estudiante al que va dirigida esta remisión? *
Date of referral/ fecha de remisión *
MM
/
DD
/
YYYY
Please let us know what we can support you/ the student with. Por favor, indíquenos en qué podemos ayudarle a usted/al estudiante. *
Required
Anything else we should know? / Cualquier otra cosa que debamos saber
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of cristoreysandiego. Report Abuse