JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
10/26 角聲線上「乳癌病友會」報名表
1) 為了保護病友的隱私，「乳癌癌友會」 僅開放給乳癌患者，家屬及角聲同工/義工參加
2) 表格完成後，Zoom 的鏈接會透過 E-mail 自動發送給您
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
英文姓名 (First Name Last Name)
*
Your answer
中文姓名
Your answer
請問您是
*
為保護病友隱私，聚會僅開放給下列人士參與
乳癌癌友
乳癌癌友家屬
角聲同工 / 角聲義工
您的 E-mail (電子郵箱)
*
1) Zoom 的鏈接及 ID 將透過 E-mail 自動發送給您; 2) 若無 E-mail 請寫 "no"
Your answer
您的手機號碼
*
號碼請連續輸入數字即可，無需使用 "( )" " - " 等符號
Your answer
請問您主要使用的語言是 (分組交流)
*
僅能說國語
國 / 粵語皆可
僅能說粵語
您所居住的地區
*
Choose
南加州 - 洛杉磯縣 (LA County)
南加州 - 橙縣 (Orange County)
南加州 - 聖地牙哥 (San Diego)
南加州 - 其他地區
中加州 / 北加州
華盛頓州 - 大西雅圖地區
德州 - 達拉斯地區
紐約州
美國其他地區
加拿大
其他國家
若您是乳癌病友或家屬，請問您之前曾與「角聲」聯絡並留下資料嗎？
*
Choose
沒有，這是我第一次與「角聲」聯絡
有，我曾留下資料給「南加州角聲癌症協會」
有，我曾留下資料給「橙縣角聲中心」
有，我曾留下資料給「聖地牙哥角聲中心」
有，我曾留下資料給「角聲大西雅圖癌友關懷事工」
有，我曾留下資料給「角聲達拉斯分會」
有，我曾留下資料給「紐約角聲癌症協會」
我是角聲同工 / 角聲義工
您如何得知此次癌友會的資訊 (可複選)？
*
電郵 E-mail
電子報
微信 / LINE / WhatsApp
臉書 Facebook
網站
號角月報
其他報紙
角聲同工介紹
親友告知
其他
Required
請問癌友會當天您會透過何種方式參加 Zoom 會議？
*
Zoom 軟件的視訊功能 (看得見會議影像)
電話撥號加入 (看不見會議影像，僅能聆聽)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Chinese Christian Herald Crusades.
Does this form look suspicious?
Report
Forms
