Заявка на лечение по программе Dental Тур с Aelitta Travel
Для участия в программе заполните заявку полностью
Email address *
Ф.И.О *
Дата Рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Страна.Город *
Контактный мобильный телефон *
E-Mail: *
Сопровождающее лицо *
Медицинская Анкета

Дальнейшая информация является крайне важной для обеспечения Вам эффективным стоматологическим лечением в соответствии с Вашим общим состоянием здоровья. Вам необходимо дать полные и правильные ответы на все вопросы. Неполная или неправильная информация может повредить Вашему здоровью. Конфиденциальность ответов гарантируем.
Находитесь ли Вы в настоящее время или последние 2 годапод наблюдением общего врача? *
Вес
Рост
Принимаете ли Вы продолжительно какие-нибудь лекарства(в настоящее время или последние 2 года)? *
Если Да то перечислите какие
Есть ли у Вас аллергия (т.е. зуд кожи, кожная сыпь, отёки, конъюктивит и.т.д.).Вы страдаете после приёма пенициллина, аспирина, кодеина или других лекарственных препаратов? *
Если ДА, то какие
Было ли у Вас сильное кровотечение, требующее соответствующего лечение? *
У Вас отекают ноги за день? *
Вы придерживаетесь специальной диеты?
Вы не страдаете онкологическими заболеваниями? *
ГРУППА КРОВИ и Резус *
Если Вы лечитесь в настоящее время (лечились ранее) или имеете информацию (подозреваете) о наличии у Вас следующих заболеваний и состояний, поставьте отметку: *
Required
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНКЕТА
На какую сумму за лечение вы рассчитываете (просим подумать и указать - это сэкономит ваше и наше время): *
Краткое описание стоматологической проблемы: *
Предполагаемые сроки лечения: *
Панорамная X-Ray *
Required
Прицельный X-Ray *
Required
Снимки интраоральной камерой *
Required
Снимки цифровой или любительской камерой *
Required
Пожелания к клинике или доктору: *
Дополнительные Услуги
Туристические услуги
Сервис *
Required
Апартаменты - Максимальная сумма размещения за персону и время пребывания *
Итак, Вы приняли решение приехать в Грузию и стать нашим пациентом. На этапе первичной консультации важны любые детали и мелочи. Полная анкетная информация даст возможность специалистам Dental Тур Aelitta Travel Georgia максимально точно просчитать вариант Вашего лечения и туристического сервиса.
Я подтверждаю подлинность данной информации, и несу ответственность за все ответы *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service