แบบร้องเรียน-ร้องทุกข์ (ออนไลน์)
กรุณากรอกข้อมูลด้วยความเป็นจริงเพื่อให้สะดวกรวดเร็วในการดำเนินการช่วยเหลือแก่ประชาชน
MM
/
DD
/
YYYY
เรื่อง ร้องเรียน-ร้องทุกข์
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสะท้อน
ชื่อ-นามสกุล *
อายุ *
บ้านเลขที่,หมู่ที่,ตำบล,อำเภอ,จังหวัด *
อาชีพ
ตำแหน่ง
ถือบัตร
เลขที่บัตรประชาชน
ออกโดย
วันออกบัตร
MM
/
DD
/
YYYY
วันบัตรหมดอายุ
MM
/
DD
/
YYYY
มีความประสงค์ขอร้องทุกข์-ร้องเรียนเพื่อให้องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสะท้อนพิจารณาดำเนินการช่วยเหลือหรือแก้ไขปัญหาในเรื่อง *
ทั้งนี้ข้าพเจ้าขอรับรองว่าคำร้องเรียน-ร้องทุกข์ ตามข้างต้นเป็นจริงและยินดีรับผิดชอบทั้งทางแพ่งและทางอาญาหาดจะพึงมี
โดยข้าพเจ้าขอส่งเอกสารหลักฐานประกอบการร้องเรียน-ร้องทุกข์(ถ้ามี)ได้แก่ อาทิ เช่น สำเนาบัตรประชาชน สำเนาทะเบียน หรือเอกสารที่ทางราชการออกให้ที่ระบุตัวตนของท่าน
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณา
ลงชื่อ ผู้ร้องเรียน-ร้องทุกข์ *
ช่องทางในการแจ้งผลการดำเนินการ เช่น Facebook,Line,เบอร์โทรศัพท์ โปรดระบุด้วยชื่อด้วย *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy