แบบร้องเรียน-ร้องทุกข์ (ออนไลน์)
กรุณากรอกข้อมูลด้วยความเป็นจริงเพื่อให้สะดวกรวดเร็วในการดำเนินการช่วยเหลือแก่ประชาชน
* Required
MM
/
DD
/
YYYY
เรื่อง ร้องเรียน-ร้องทุกข์
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสะท้อน
ชื่อ-นามสกุล
*
Your answer
อายุ
*
Your answer
บ้านเลขที่,หมู่ที่,ตำบล,อำเภอ,จังหวัด
*
Your answer
อาชีพ
Your answer
ตำแหน่ง
Your answer
ถือบัตร
Your answer
เลขที่บัตรประชาชน
Your answer
ออกโดย
Your answer
วันออกบัตร
MM
/
DD
/
YYYY
วันบัตรหมดอายุ
MM
/
DD
/
YYYY
มีความประสงค์ขอร้องทุกข์-ร้องเรียนเพื่อให้องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสะท้อนพิจารณาดำเนินการช่วยเหลือหรือแก้ไขปัญหาในเรื่อง
*
Your answer
ทั้งนี้ข้าพเจ้าขอรับรองว่าคำร้องเรียน-ร้องทุกข์ ตามข้างต้นเป็นจริงและยินดีรับผิดชอบทั้งทางแพ่งและทางอาญาหาดจะพึงมี
โดยข้าพเจ้าขอส่งเอกสารหลักฐานประกอบการร้องเรียน-ร้องทุกข์(ถ้ามี)ได้แก่ อาทิ เช่น สำเนาบัตรประชาชน สำเนาทะเบียน หรือเอกสารที่ทางราชการออกให้ที่ระบุตัวตนของท่าน
Your answer
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณา
ลงชื่อ ผู้ร้องเรียน-ร้องทุกข์
*
Your answer
ช่องทางในการแจ้งผลการดำเนินการ เช่น Facebook,Line,เบอร์โทรศัพท์ โปรดระบุด้วยชื่อด้วย
*
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
