JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
洛杉磯錦光教會會友健康狀況表格
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
你的名字
*
Your answer
肢體年齡
*
25 - 44歲
45 - 65歲
65 歲以上
肢體所屬家
*
伯利恆家
以利亞家
約書亞家
其他（新朋友）
你正申報參加
*
主日崇拜
主日晨禱
主日晨禱和主日崇拜
組聚 / 家聚
神光第一線晨禱會
週六領袖會 / 崇拜練習 / 母會晨禱
2/5 春茗聚餐
Required
在過去七天內，你是否有確診COVID-19?
*
1 point
有
沒有
在過去七天內，你或你的密切接觸者 (家人、室友、朋友或同事) 是否有確診COVID-19?
*
1 point
有
沒有
在過去七天內，你或你密切接觸者(家人或室友)是否出現過以下任何徵狀?
*
1 point
發燒（100.4F 或38C 或更高）
感覺發熱或發冷
新出現或持續惡化的（頻繁或持續的）咳嗽
新出現或持續惡化的呼吸困難
新出現或持續惡化的味覺、嗅覺改變
新出現或持續惡化的（頻繁或持續的）頭痛、肌肉酸痛或喉嚨痛
感冒
以上均沒有
Other:
Required
在過去七天內，你是否到過以下任何地點?
*
1 point
醫院
緊急醫療中心
醫護診所
化驗所或牙醫診所
物理治療診所
飛機，郵輪或長途巴士
室內或室外五十人以上的聚會 (敎會聚會除外)
以上均沒有
Required
在過去十天內，你的密切接觸者(家人或室友)是否到過以下任何地點?
*
1 point
醫院
緊急醫療中心
醫護診所
化驗所或牙醫診所
物理治療診所
飛機，郵輪或長途巴士
室內或室外五十人以上的聚會 (敎會聚會除外)
以上均沒有
Required
請問你是否已經完成接種疫苗(滿14天)
是
否
Clear selection
如需自我隔離，請填上最後隔離日期。
MM
/
DD
/
YYYY
如你有任何疑問，歡迎在此處留言。請留下聯絡方式，本會同工將盡快與你聯絡。
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
