アフタースクール語学部門プライベートレッスン申込フォーム  Lauguage School Dept. Private Lesson Apprication/Registration Form
プライベートレッスンに申し込まれる場合、まずはEmailまたはお電話でお問い合わせ下さい。その後下記に必要事項をご記入下さい。また下部の規約を確認し、同意書にご同意下さい。一度お申し込み・登録していただきましたら、次回以降にレッスン・クラスを申し込まれる場合、再度こちらのフォームに入力していただく必要はありません。
なお、アフターESLに関しましては、こちらよりお申し込みください。
Please fill out the form below. If you cannot understand Japanese and if the item is written only in Japanese, you don't have to fill it out.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
受講者名（漢字）*氏名の間に全角スペースを１つ入れて下さい
Student’s Name（ローマ字） (eg. John Doe) 　 *
保護者名（漢字）
Parent's Name（ローマ字）*Jane Doe
Address (Street, Apt.) *
Address (Town, City) *
Address (State) *abbriviation *
Zip Code *
Phone (Cell) 1  *primary contact  eg. xxx-xxx-xxxx *
Phone (Cell) 2  *secondary contact if any  eg. xxx-xxx-xxxx
受講者の生年月日(Student's Date of birth) *MM/DD/YYYY *
MM
/
DD
/
YYYY
年齢（age） *
性別（gender) *
学年 （日本式）例：年長、小１、中１
学年 （米国式）Grade (K-12) *全日制の場合空欄
学校名（School Name）*平日に通っている学校
現在NY育英学園に在籍する場合（該当者のみ）
Clear selection
NY育英学園の所属部門（上記該当者のみ）
受講者の米国滞在歴 *例：XXXX年X月に来米
E-mail (student) *オンラインレッスンで受講者が自分のメールアドレスを使いたい場合。If only your son/daughter preferes to use his/her own E-mail address for the online lesson.
希望のレッスン形態 1（Class style of interest 1） *
Required
希望のレッスン形態 2（Class style of interest 2）
クラス名　*Classes of interest
受講内容の希望・目標：(What do you expect to learn in the class? What’s your goal?) *
受講にあたっての追記情報（英語または日本語のレベル、最近の英検取得級など）Please write the student's current Japanese language level if he/she wants to take Japanese lessons.
講師希望＊プライベート希望の場合
Clear selection
受講希望日時＊プライベート希望の場合:your prefered day and time of the lesson (if you want to take private lessons)
希望開始日*When do you want to start the lesson? *
MM
/
DD
/
YYYY
その他特記事項（アレルギーなど）*additional information or requests
《同意書》Agreement  ①受講するに当たり当園の教育方針ならびに運営方針に従うこと。To follow the school's educational and operational policy. *
《同意書》Agreement ②クラスで撮影した授業風景の写真や動画を資料や広告に掲載することに対する了承。Do you admit that picutures of the lesson which may include your child's voice or image to be used for this center's brochure or an advertisement? *了承いただけない場合は、写真は授業の様子の報告レターなど内部での使用に留めます。 *
《同意書》Agreement ③（対面のみ）なお，緊急事態の場合，本人かかりつけの医師と連絡がとれない場合，当園で最低限の応急処置をとること，あるいは，学校が定めた病院に行くことを認めます。その場合，本人あるいは保護者の保険の適用を最初に行い，残額をNY育英学園の保険で負担することに同意します。③（in-person class only）In the event that I cannot be reached in an EMERGENCY, I hereby give permission to the school to give minimum first-aid treatment and/or take him/her to the hospital selected by the school.  In this case, I agree to use the student's or his/her parent/guardian’s insurance first and then Japanese Children's Society’s insurance will cover the remaining balance.
Clear selection
《規約　2025年度改訂版》＊terms and agreements

１）支払い方法：2025年度４月より、オンラインでの支払いシステムを導入させていただきますが、これまで通りチェック・現金でのお支払いも可能です。
※チェックの場合、宛名は、Japanese Children's Societyでお願いいたします。また、Memo欄に（アフター語学プライベート　受講者名　〇月分）を記載してください。署名もお忘れなくお願いいたします。

２）支払い期限：基本的に月毎に受講料を請求させていただきます。前月末までにお支払いください。
※回数制での受講も可能ですが、有効期限にご注意下さい。基本的には、学期内または年度内で消化できる回数にてお申し込みください。
　回数制の場合の有効期限について：長期休暇を挟む場合、その期間を除いて有効期限を設定いたします。基本的には最低月３回の受講で計算し、その翌月の月末とさせていただきます。例：4月に10回のレッスンチケットを購入された場合、９月末が有効期限
　年度内に消化できなかった場合は、新年度料金との差額をお支払いいただきます。返金はありません。

３）返金について：基本的にアフタースクールNJ校のアフタークラブの返金規定に準じます。

４）レッスンのキャンセル・振替について：レッスンのキャンセルはレッスンの前日４時までにご連絡いただければ、振替が可能です。学期末までに講師との調整の上、振替させていただきます。キャンセルした場合の翌月の料金繰り越しはありません。
※学期の最終月のキャンセルの場合も、学期内に振り替えていただきます。
※月に１，２回または単発の受講も可能ですが、講師のスケジュールの都合上、月に３回以上の受講をされるレギュラー受講者の希望日時が優先となります。
※講師がやむを得ない事情で欠勤となった場合、レッスンはご希望により振替または他の講師による代教となります。

５)遅刻について：レッスン開始時間に間に合わない場合、必ずレッスン前までにお電話でご連絡下さい。遅刻の場合のレッスン時間の延長はできません。もしレッスン時間の延長を希望される場合で講師が可能な場合、超過分は別途請求させていただきます。

６）荒天による影響について：[対面の場合]荒天によりオフィスがclosed となった場合は、レッスンを振替または返金とさせていただきます。[オンラインの場合]停電・ネットワーク障害などでクラスができない、または途中で中断されてしまった場合、状況を判断した上で、講師と相談の上、延長、振替または返金いたします。

 *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms