Questionnaire de santé Covid-19 Club de Judo Boucherville
Lorsque l'athlète est mineur, le questionnaire doit être complété par un parent ou le répondant légal.
Prénom et nom du participant *
Date et heure de l'entraînement: *
MM
/
DD
/
YYYY
Enseignant: *
Required
Est-ce que le participant a plus de 18 ans? *
Required
Prénom et nom du contact en cas d'urgence : *
Numéro de téléphone du contact en cas d'urgence : *
Avez-vous remarqué l'un des symptômes suivants au cours des derniers 24 heures? Si oui, cochez le ou les symptômes. *
Required
Cochez les affirmations suivantes si elles sont vraies pour vous. *
Required
Si vous avez indiquez avoir l'un des 10 symptômes ou l'une des 2 affirmations, vous devez rester chez vous 24h après l'apparition des premiers symptômes, vous devez compléter le formulaire d'autoévaluation: https://covid19.quebec.ca/surveys/cdd2/introduction
Je reconnais que : si au cours des 14 derniers jours j'ai eu des symptômes pendant plus de 24h faisant suspecter une infection à la COVID-19 et que je n'ai pas passé de test d'autoévaluation ou de dépistage, alors il y a eu plus de 10 jours depuis les premiers symptômes ET vous n'avez plus de fièvre depuis au moins 48h ET vos symptômes se sont améliorés depuis au moins 24h (excluant la toux ou perte d'odorat qui peuvent durer plus longtemps). *
Required
J'atteste que toutes les informations inscrites dans ce formulaire sont véridiques. sont exactes *
Si vous êtes le parent ou le répondant légal de l'athlète, svp, inscrire votre prénom et votre nom.
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