Visitor form
Email address *
Nama Lengkap *
Jenis Kelamin *
Alamat *
Umur *
Asal Instansi *
Kota Tempat Kerja *
Kodisi Badan *
Memiliki riwayat sakit paru-paru *
Riwayat Perjalanan *
Required
Suhu badan saat ini >=38 *
Pernah Melakukan Tes Covid *
Apakah Tempat Tinggal Sekarang Masuk Zona Merah *
Apakah Perjalanan Ke Tempat Kerja Menggunakan Kendaraan Umum *
Yang Ditemui *
Perusahaan *
Pukul *
Time
:
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of SPECA SOLUTION. Report Abuse