Запись ребёнка на фонопедическое обследование
Основные данные
Email address *
После заполнения анкеты Вы получите на указанный адрес электронной почты письмо с условиями занятий. ОБЯЗАТЕЛЬНО проверьте почту.
Вы согласны на обработку Ваших персональных данных без их передачи третьим лицам? *
Required
Ф.И.О. родителя или опекуна *
Your answer
Имя ребёнка *
Your answer
Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Пол *
Телефон
Your answer
Диагноз фониатра
Your answer
Имеются ли у ребёнка какие-то заболевания уха, горла, носа помимо нарушения голоса? Если есть, то какие? *
Имеются ли у ребёнка нарушения слуха? Если есть, то какие? *
Имеются ли у ребёнка заболевания опорно-двигательного аппарата? Если есть, то какие? *
Имеются ли у ребёнка заболевания желудка, печени или поджелудочной железы? Если есть, то какие? *
Имеются ли у ребёнка заболевания эндокринной системы? Если есть, то какие? *
Имеются ли у ребёнка заболевания нервной системы? Если есть, то какие? *
Имеются ли у ребёнка другие хронические заболевания? Если есть, то какие? *
Даёте ли Вы ребёнку регулярно какие-либо лекарственные препараты? Если да, то какие? *
Имеется ли у ребёнка на что-то аллергия? Если да, то на что? *
Переносил ли ребёнок операции в области шеи или грудной клетки? Если да, то какие? *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service