Lid worden van NEOS Zoutleeuw

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Vul uw gegevens in overeenkomstig uw identiteitsbewijs, eventuele roepnaam tussen haakjes.
Vul de gegevens in voor u persoonlijk, voor de partner vult u een tweede formulier in.
De inschrijving is van toepassing na betaling van het jaarlijks lidgeld 35 €

NEOS Zoutleeuw banknummer BE29 9730 8862 2264

(1 formulier per persoon AUB)

Gelieve onderstaande regel te negeren!

E-mailadres *

Aanspreektitel *

De Heer

Mevrouw

Familienaam *

Voornaam *

Roepnaam

Straat *

Nr. *

Bus

Postcode *

Gemeente *

Geboortedatum

dd/mm/jjjj

Naam van de eventuele partner

Burgelijke staat *

Gehuwd

Alleenstaand

Gescheiden

Weduw(e)(naar)

Samenwonend

Telefoon

GSM

Ziekenkas *

Christelijke Mutualiteit

Liberale Mutualiteit

Neutraal Ziekenfonds

NMBS

Onafhankelijke Ziekenfonds

Socialistische Mutualiteit

Rijksregisternummer *

Zie achteraan identiteitskaart (######-###-##)

Lidgeld tot einde december 2025: 35,00 €

Bankgegevens: BE29 9730 8862 2264 van NEOS Zoutleeuw

Neos Zoutleeuw verklaart hierbij de Europese Verordening 2016/679 rond de bescherming van persoonsgegevens na te leven.

Bedankt voor uw lidmaatschap bij Neos Zoutleeuw!

Je mag op verzenden drukken, dan komt je inschrijving goed bij ons terecht.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

Forms

This content is neither created nor endorsed by Google.