Опрос специалистов с целью выявления симптомов постковидного синдрома
Информированное согласие на участие в исследовании.  

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение "Научно-исследовательский институт медицины труда имени академика Н.Ф. Измерова" проводит научно-исследовательскую работу по оценке факторов, влияющих на работу специалистов после перенесенного эпизода заболевания COVID-19.

Опросные листы направлены на выявление проблем в состоянии здоровья специалистов. Опрос состоит из 2 блоков. Прохождение исследования займет 5-7 минут.

Ваше участие добровольное. Вы можете отказаться от участия в исследовании на любом этапе.

Результаты исследования послужат основой для разработки рекомендаций, направленных на изменение образа жизни, коррекции состояния здоровья после перенесенного эпизода заболевания COVID-19.

Если у Вас возникнут какие-либо вопросы, касающиеся исследования, Вы можете обратиться к сотрудникам исследовательской группы:

Сериков Василий Васильевич: v.serikov@irioh.ru
Глухов Дмитрий Валерьевич: d.gluhov@irioh.ru 
Герасимиди София Константиновна: gerasimidi.sk@irioh.ru
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Данное исследование рассмотрено и одобрено Локальным Этическим комитетом ФГБНУ "НИИ МТ", куда Вы можете обратиться, если у Вас возникнут вопросы у участника исследования (тел.: 8(916)065-10-28; nanamt@mail.ru)
Clear selection
Территория, где Вы проживаете/работаете *
Ваш возраст *
Ваш пол *
Уровень образования *
Ваша профессия *
Стаж работы *
График работы *
Проходите ли Вы диспансеризацию? *
У Вас есть установленные хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ)? *
Если да, перечислите: *
Респираторные заболевания (с учетом обращаемости): *
После перенесенного респираторного заболевания отмечали ли Вы изменения в образе жизни, отметьте один или несколько вариантов: *
Required
Вы болели COVID-19 официально? *
Как давно Вы переболели? *
Если да, то какую форму Вы выделили? Отметьте один или несколько вариантов: *
Required
После перенесенного эпизода COVID-19 отмечали ли Вы изменения в образе жизни, отметьте один или несколько вариантов: *
Required
Считаете ли Вы, что после перенесенного эпизода заболевания Ваши когнитивные (умственные) способности стали ниже? *
Считаете ли Вы, что у Вас изменились показатель Артериального давления (АД) и/или пульса после перенесённого эпизода заболевания? *
Принимали ли Вы лекарственные препараты после перенесенного эпизода заболевания, БЕЗ ведома врача? (Если да, то какие?) *
Принимали ли Вы лекарственные препараты после перенесенного эпизода заболевания ПО назначению врача? (Если да, то какие?) *
Обращались ли Вы к врачу с подобными жалобы? *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms