JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
मानसिक स्वास्थ्य / मनोवैज्ञानिक नैदानिक आकलन प्रपत्र
मनोविज्ञान विभाग, शिक्षा विद्यापीठ
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
परामर्श प्रपत्र
नाम :
*
Your answer
माता का नाम :
*
Your answer
पिता/पति का नाम :
Your answer
लिंग :
*
Choose
स्त्री
पुरुष
ट्रांस जेंडर
जन्म तिथि :
*
MM
/
DD
/
YYYY
श्रेणी :
Choose
सामान्य
पिछडा
अनु.जा
अनु.ज.जा.
शैक्षणिक योग्यता :
Your answer
राष्ट्रीयता :
Your answer
वैवाहिक स्थिति :
विवाहित
अविवाहित
Clear selection
मातृभाषा :
Your answer
सामाजिक-आर्थिक स्थिति :
उच्च
मध्य
निम्न
Clear selection
व्यवसाय :
*
Your answer
अस्थायी पता :
Your answer
स्थायी पता :
Your answer
मोबाइल :
*
Your answer
ई-मेल :
*
Your answer
पहचान का चिह्न :
*
Your answer
पहचान संख्या (परिचय-पत्र / आधार/पैन /आदि ):
*
Your answer
संज्ञान का माध्यम
संस्था
समाचार पत्र
सोशल मीडिया
Other:
मुख्य समस्या :
*
Your answer
अन्य स्वास्थ्य संबंधी समस्या :
Your answer
पूर्व में लिया गया मनोनैदानिक परामर्श का विवरण (यदि लिया है तो ) :
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Help Forms improve
Report
