Coleta Seletiva de Sangue

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

1 - Dados Pessoais

Nome Completo *

Endereço *

Empresa *

Município/Cidade *

E-mail *

Data de Nascimento *

YYYY

Telefone/Celular *

2 - Qual é o seu tipo sanguíneo? *

AB positivo

A positivo

B positivo

O positivo

AB negativo

A negativo

B negativo

O negativo

Não sei

3 - Nível de Escolaridade *

Ensino Fundamental Incompleto

Ensino Fundamental Completo

Ensino Médio Incompleto

Ensino Médio Completo

Ensino Superior Incompleto

Ensino Superior Completo

Pós Graduação

Other:

4 - Quantas vezes você já doou sangue? *

5 - No caso de nunca ter doado sangue, diga-nos qual foi a razão: *

Receio de se contanimar

Medo de dor

Falta de tempo

Não estou apto a doar sangue

Não ter um local disponível na cidade para realizar a doação de sangue

Coleta em um horário não acessível em seu cotidiano

Other:

6 - Caso você não seja apto a doar sangue, qual o motivo? *

Peso abaixo de 50kg

Fiz tatuagem, ou piercing, ou micro pigmentação nos últimos 6 meses

Passei por alguma cirurgia nos últimos 12 meses

Fiz endoscopia, ou colonoscopia nos últimos 6 meses

Tive sintomas gripais (dor de garganta, febre...) nos últimos 7 dias

Sou apto

Other:

7 - Você se tornaria doador de sangue? *

Sim

Não

8 - Se fosse doador, qual seria o seu melhor período para doar? *

Manhã

Tarde

Noite

9 - Alguém da sua família já precisou de transfusão de sangue? *

Sim

Não

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

Forms

This content is neither created nor endorsed by Google.