Formulario de inscripción a las XVI Jornadas de Convivencia de Afectados de Ictiosis y sus Familias 2018
"La Casona del Pinar" · Calle Calzada s/n.º · SAN RAFAEL, Segovia · www.lacasonasanrafael.com.

Si os habéis hecho socios a partir del 1 de enero de 2018 o todavía no lo sois, llamar por teléfono a Javier Martínez-Losa al número 678 602 259 antes de rellenar este formulario de inscripción.

Email address *
Nombre completo del socio *
Your answer
D.N.I. del socio *
Your answer
Nombre completo del acompañante
Your answer
Nombre completo del afectado y edad *
Ej: Ana García, 14.
Your answer
Nombre completo y edad de los hijos
Ej: Marcos López Martínez, 8. Lucía López Martínez, 6.
Your answer
Alergias de algún asistente
Ej: Gluten, lactosa...
Your answer
En caso de ir acompañado de menores, ¿autorizas a tu hijo/a a participar en las actividades lúdicas organizadas por "La Casona del Pinar" en los alrededores del recinto? (Edad mínima: 6 años) *
¿Tenéis carnet de familia numerosa? *
La bonificación del Hotel por familia numerosa será donada a la Asociación Española de Ictiosis. ¡No te olvides el carnet!
¿Llegas el viernes a cenar? *
¿Te quedas el domingo a comer? *
Ante cualquier duda ponte en contacto con Javi en el 678602259
Una vez enviado el formulario debéis hacer el ingreso en La Caixa, indicando el nombre del socio (no del afectado) y el número de personas (número de adultos, jóvenes y niños).

El número de IBAN de la ASIC en La Caixa para hacer el ingreso es:
ES72 2100 3972 4502 0003 7419

Envía el justificante del ingreso a: info@ictiosis.org. También puedes entregarlo en las jornadas.

Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms