Formulir Pendaftaran Distributor HWI
Silahkan isi formulir pendaftaran di bawah ini. Setelah kami menerima notifikasi, segera mungkin kami akan membalasnya melalui pesan WhatsApp dengan menginfokan total dana yang harus ditransfer yakni harga paket + ongkir. Apabila dana sudah kami terima kami akan segera memproses order tersebut dan mengirim pesanan tersebut sesuai schedule.
Kode Paket *
Nama *
Sesuai KTP
Your answer
No. KTP *
Your answer
Jenis Kelamin *
Tanggal Lahir *
Tanggal/Bulan/Tahun
Your answer
Alamat sesuai KTP *
Mohon diisi lengkap beserta nama kecamatan, kabupaten dan propinsi.
Your answer
Alamat Pengiriman
Alamat tujuan pengiriman paketnya, bila sama tidak perlu
Your answer
Nomor WhatsApp *
Pastikan WhatsApp anda aktif karena kami akan membalasnya melalui pesan WhatsApp
Your answer
Nama Suami/Istri
Bila sudah menikah
Your answer
Nama Ahli Waris
Your answer
Hubungan dengan ahli waris
Email
Your answer
Nama Bank *
Nomor Rekening *
Your answer
Nama Pemilik Rekening *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.