Dermapen micro-needling
U heeft onlangs een afspraak gemaakt voor een micro-needling behandeling en zal binnenkort de voordelen hiervan gaan ervaren: een mooiere, frissere huid, die op meerdere punten zichtbaar verbetert. Voor het zover is, is het van belang dat uw behandelaar op de hoogte is van uw (medische) achtergrond en dat u weet wat u kunt verwachten van de behandeling. Ik verzoek u om onderstaande gegevens in te vullen, zodat ik uw behandeling juist kan voorbereiden. Indien blijkt dat (op dit moment) behandeling niet mogelijk is, of als er aanvullende vragen zijn, dan zal ik voorafgaand aan uw afspraak nog contact met u opnemen.

Vriendelijke groeten,
Maaike Mey

Email address *
Voor- en achternaam *
Your answer
Telefoonnummer *
Your answer
Datum van vandaag *
Your answer
Naamloze titel
Voor een correcte uitvoer van de behandelingen is het van belang dat uw behandelaar op de hoogte is van voor de behandeling relevante informatie over uw gezondheid en medicijngebruik. Het niet doorgeven van deze informatie kan nadelig zijn voor het resultaat van uw behandeling.
Heeft u een van de onderstaande aandoeningen in het te behandelen gebied of een andere aandoening die van belang kan zijn voor de behandeling en het te verwachten resultaat? *
Required
Is er sprake van *
Ja
Nee
N.v.t.
Zwangerschap
Borstvoeding
Keloïd vorming (woekeren van littekens)
Slechte wondgenezing (blijft er na verdwijnen van het korstje langdurig een pigmentvlekje achter)
Herpes simplex virus: gebruik tenminste drie dagen voor en na de behandeling L-lysine om een uitbraak zoveel mogelijk te voorkomen..
Bent u ergens allergisch voor? *
Indien ja, waarvoor bent u allergisch?
Your answer
Gebruikt u nu of in de afgelopen drie maanden (een van) onderstaande medicatie of verzorgingsproducten of andere producten die de huid sterk verdunnen of gevoelig maken voor pigmentvorming? *
Required
Wat is uw voornaamste doel van de micro-needling behandeling? *
Required
Heeft u de afgelopen maanden cosmetische behandelingen ondergaan, anders dan bij uw huidige behandelaar of heeft u ooit permanente fillers gekregen? *
Required
Indien ja, wat voor behandeling(en) heeft u ondergaan, wanneer en bij wie?
Your answer
Verklaart u de medische vragen volledig en naar waarheid te hebben ingevuld? *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Skincare @ Maaike - Praktijk voor huidverbetering. Report Abuse - Terms of Service