初診問診票
初診の方は当日の受診までにこちらにご回答いただけますと、当日の問診票記入を省略できます。
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現在服用している薬はありますか? *
「あり」の場合は「その他」に具体的に内容をご記載ください。
薬や食べ物のアレルギー、アルコール綿やテープによるかぶれ等はありますか? *
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今までに手術を受けたことはありますか? *
「あり」の場合は「その他」に具体的に内容をご記載ください。
(女性の方のみ)現在妊娠や授乳はされていますか?
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その他、特に事前に伝えておきたいことがあればご自由にお書きください。
急ぎの検査結果や予防接種、休診情報などのお知らせのために連絡を差し上げてもよろしいでしょうか? *
当院のことをどちらでお知りになりましたか?
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当院を受診される方は「個人情報の取り扱い」についてご一読いただき、同意の有無についてご回答をお願いいたします。「個人情報の取り扱い」→https://docs.higako-neuro.tokyo/privacy.pdf
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