הצהרת בריאות
מטפל/ת יקר/ה
אנו עושים כמיטב יכולתנו לשמור על בריאותך, בריאות יתר המטופלים ובריאות הצוות הרפואי. אנו מקפידים על נהלי ניטור זיהומים והיגיינה מחמירים, בימים כתיקונם ובעת הזו במיוחד. הנך מתבקש/ת למלא את השאלון הבא טרם הגעתך למרפאה.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
שאלון קורונה - ד"ר גיא כרמלי מומחה לחניכיים והשתלות
שם משפחה ושם פרטי *
ת.ז כולל ספרת ביקורת *
מצהיר/ה כי חום גופי אינו עולה היום על 38 מעלות צלזיוס ולא סבלתי ממחלת חום ב 14 הימים טרם הגעתי למרפאה *
מצהיר/ה כי איני סובל מאחד מהתסמינים הבאים: קוצר נשימה, שיעול, כאב גרון, כיום ובמהלך 14 הימים טרם הגעתי למרפאה *
מצהיר/ה שלא הייתי בקשר ישיר עם אדם חולה (קורונה) covid 19 או מישהו מבני ביתי אינו סובל מחום, שיעול או קושי נשימה ולא נמצא בבידוד עקב נגיף הקורונה כיום וב-14 ימים טרם הגעתי למרפאה. *
הריני מצהיר/ה וחותם/חותמת כי הפרטים שמסרתי לעיל נכונים והנני מסכים/ה לקבל טיפול. אני מודע/ת לכך שבמידה ולא נמסרו פרטים נכונים האחריות מוטלת עלי. נא לרשום את שמכם המלא *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy