Belle Haven Action Rapid Test Interest Form - STEP 1 //Formulario de interés de prueba rápida PASO 1

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We will be using this list to distribute rapid tests to Belle Haven Neighborhood Residents. Please fill out the information carefully.//Usaremos esta lista para distribuir pruebas rápidas a los residentes del vecindario de Belle Haven. Por favor complete la información con cuidado.

First Name // Primer nombre *

Last Name// Apellido

Number of Residents in your House // personas que viven en la casa contigo *

1-2

3-4

5-6

7-8

9-10

11-12

13-14

15-16

17-18

19 or more

Required

Neighborhood // Vencindario

Street Address // Dirección *

City // Ciudad *

Preferred Language //Idioma preferido *

English

Spanish // Español

Other:

Required

Phone number // Número de teléfono *

Text Ok? // ¿Podemos enviarte un mensaje de texto? *

Yes // sí

Required

Email // dirección de correo electrónico

Delivery or Other Notes: Locked Gate? Dog? // Entrega u otras notas: ¿Puerta cerrada? ¿Perro? Haznos saber

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