Inscription au Défi Scotia - Samedi 27 et dimanche 28 avril 2019
Formulaire d'inscription à compléter pour venir courir au profit du CECI lors du Défi Scotia !
Courriel *
Your answer
Quelle course choisissez-vous ? *
La course enfant, le 5km et le 10km ont lieu le samedi 27 avril et la course du 21 km a lieu le dimanche 28 avril.
Prénom *
Your answer
Nom *
Your answer
Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Sexe *
Numéro de téléphone *
Your answer
Adresse *
Your answer
Ville *
Your answer
ZIP / Code postal *
Your answer
État / Province *
Your answer
Temps estimé (hh:mm) : *
Your answer
Personne à contacter en cas d'urgence *
Your answer
Numéro à composer en cas d'urgence *
Your answer
Problème de santé connu *
Si pas de problème de santé connu, inscrire "non".
Your answer
Grandeur chandail *
Objectifs de collecte de fonds *
Je comprends que je dois recueillir au minimum un montant égal au coût d'inscription défrayé par le CECI (Centre d'étude et de coopération internationale), ou dans le cas contraire rembourser au CECI le montant du coût d'inscription. ●30$ pour la course des enfants (2 à 13 ans) ●45$ pour le 5 Km ●55$ pour le 5km avec poussette ●110$ pour le 5km + 21km ●55$ pour le 10km ●120$ pour le 10km + 21km ●75$ pour le 21 km)
Your answer
Je cours pour : *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Centre d'étude et de coop. int. (CECI). Report Abuse - Terms of Service