แบบฟอร์มการเยี่ยมบ้าน (เบาหวาน)
งานบริการพยาบาล โรงพยาบาลอุบลรัตน์ อำเภออุบลรัตน์ จังหวัดขอนแก่น
โรงพยาบาลอุบลรัตน์
ชื่อ-สกุล *
Your answer
บ้านเลขที่ *
Your answer
หมู่ที่ *
Your answer
ตำบล *
Your answer
โรคที่เป็น *
Your answer
1. ยาฉีด/การเก็บยา/อุปกรณ์/ตำแหน่งที่ฉีด/เทคนิคการ ฉีด/ใครเป็นคนฉีด/การปรับยาเอง/ขยะติดเชื้อ *
Required
การดูแล/คำแนะนำที่ให้ (ระบุฉีดยากี่ยูนิต บี)
Your answer
2. การใช้ยาอื่นๆร่วม/สมุนไพร/อาหารเสริม
การดูแล/คำแนะนำที่ให้ (ระบุยา/อาหารเสริมที่ใช้ร่วม)
Your answer
3. มีความรู้ Shock จาก Hypoglycemia
การดูแล/คำแนะนำที่ให้
Your answer
4. มีน้ำตาลไว้แก้ Shock จาก Hypoglycemia/ขอดูด้วยว่ามีจริงไหม
การดูแล/คำแนะนำที่ให้ (ระบุว่ามีอะไรไว้แก้Shock)
Your answer
การดูแล/คำแนะนำที่ให้
Your answer
5. ผู้ป่วยรู้จักระดับน้ำตาลในเลือดของตนเองหรือไม่ FBS/HbA1C พาดูในสมุด
การดูแล/คำแนะนำที่ให้ (ระบุระดับน้ำตาลล่าสุด)
Your answer
6. มีภาวะไตวายหรือไม่
การดูแล/คำแนะนำที่ให้ (ระบุ State ของไต)
Your answer
7. การดูแลเท้า/การชาที่ส่วนปลาย/แผลที่เท้า/การตัดนิ้ว/ตัดขา
การดูแล/คำแนะนำที่ให้ (ระบุตำแหน่งแผล)
Your answer
8. อาหารการกิน/หวาน/มัน/เค็ม/ผงชูรส/การดื่มน้ำ
การดูแล/คำแนะนำที่ให้
Your answer
9. มีแผล/การดูแลแผล/ขอดูแผล
การดูแล/คำแนะนำที่ให้
Your answer
10. ก่อนกลับถามว่าอยากให้มาเยี่ยมอีกไหม/มีข้อเสนอแนะให้กับ รพ.สต./และ รพ.อุบลรัตน์
การดูแล/คำแนะนำที่ให้ (ระบุข้อเสนอแนะที่ฝากมาให้รพ.เพื่อการปรับปรุง)
Your answer
ลงชื่อผู้เยี่ยม (ตัวบรรจง) *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service