2017年度　第1回国際保健基礎講座　事前参加登録フォーム
「国際医療協力を目指す皆様が、継続的に学びを深めていく機会を提供する」ことを目的に、国際保健基礎講座を開催しています。
国際保健にご興味のある方は、どなたでも参加することができます。

日時：　2017年5月27日土曜日　13:00～16:00　
会場：　国立国際医療研究センター研修センター3階　会議室１・２

参加ご希望の方は事前に登録いただいております。
お手数ですが、以下の項目をご記入ください。

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氏名 *
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ふりがな *
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国立国際医療研究センターの職員ですか？ *
所属先・部署など *
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職種 *
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職務経験年数 *
メールアドレス *
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この国際保健基礎講座をどちらでお知りになりましたか？ *
Required
肖像権使用許諾について
　国立国際医療研究センター（以下NCGM）で行われる「国際保健基礎講座」において、NCGM職員が写真または動画を撮影いたします。
　下記をよくご確認、ご理解いただき、肖像権使用許諾に関してご回答ください。
　なお、利用許諾に同意されない場合でも、本講座への参加に全く問題ございません。その場合、撮影時に多少移動をお願いする場合もあるかと存じますが、何卒ご理解、ご協力いただきますようお願い申し上げます。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
1. 主な使用目的：下記媒体への掲載
　・NCGMが管理・運営するウェブサイト（公式ホームページや公式フェイスブックなど）の国際保健基礎講座に関連したページ
　・NCGMが管理・運営するウェブサイト（公式ホームページや公式フェイスブックなど）のウェブパーツやイメージ
　・NCGMが発行する刊行物（広報誌、年報、ジャーナル等、印刷物または電子データ）
　・組織内または組織外向け報告書
　・NCGMの広報活動や参加者募集に使用する製品（パンフレット、配布資料、リーフレット、チラシ、ポスター等、印刷物または電子データ）

2. 使用時期
　　必要に応じて使用いたします。

3. その他
　　撮影した画像および動画を営利目的で使用することはありません。

肖像権使用許諾について

上記の利用条件に同意します。

*
当講座でご登録いただいた情報は、国際医療協力局が関連するイベント等のご案内に使用させていただくことがございます。不要の方はチェックを入れてください。
参加費　1,000円 （当日学生証を提示すれば参加費半額）
参加費は当日来場時に受付にてお支払いください。おつりのないようにご用意ください。
※ 領収書の準備のため、学割希望の方は、事前に申請をお願いいたします。
※ 参加者名で領収書を発行いたしますが、別に希望の宛名がございます場合、下記にご記入願います。
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