FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

Asesoramiento Clínico y Genético Familiar en Paraparesia Espástica Familiar que tendrán lugar en el Centro de Referencia Estatal de Atención al Daño Cerebral (CEADAC), los días 26 y 27 de febrero 2015

    DATOS DEL SOLICITANTE

    * Los campos con asterisco son obligatorios
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    FAMILIARES DEL SOLICITANTE QUE ASISTIRÁN A LA CONVIVENCIA

    Añadir para cada familiar: - Nombre - DNI - Parentesco - ¿Tiene síntomas de PEF? Sí/No - ¿Tiene hechas pruebas genéticas? Sí/No - Edad - Grado de discapacidad
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    Antes de enviar el formulario, lee esta última explicación

    Una vez informados de la admisión, para confirmar la inscripción se hará un donativo de 50 € por unidad familiar en la cuenta de la AEPEF. La Caixa ES89 2100 4906 35 2200024106 indicando como concepto donativo irreversible, como beneficiario AEPEF, domicilio Fuente Grande 18, 28860 Paracuellos de Jarama y como remitente el nombre del asociado. NOTA: El trabajo de las investigadoras es totalmente gratis. El donativo que está destinado a compensar los gastos de desplazamiento, alojamiento y manutención de las investigadoras así como gestión de la AEPEF, fue aprobado en el punto 5 de la Asamblea XII en 2013.