Questionário MODY - Dados Clínico-laboratoriais - Casos Índices
GRUPO DE DIABETES MONOGÊNICO
Unidade de Endocrinologia Genética - LIM25 / Unidade de Diabetes
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP)


CHECKLIST - Dados necessários para o preenchimento do formulário eletrônico de MODY: https://goo.gl/kaysQh

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Nome completo do paciente *
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Registro HCFMUSP
(se disponível)
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Telefone de contato do paciente
(DDD) número do telefone
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Médico solicitante *
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CRM do médico solicitante *
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Telefone de contato do médico solicitante
(DDD) + número do telefone
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Local do serviço de origem *
(exemplo: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP)
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Suspeita Clínica *
Tipo de MODY
Cidade e Estado de nascimento *
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Data do nascimento *
MM
/
DD
/
YYYY
Idade atual *
(anos)
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Idade ao diagnóstico de diabetes ou pré-diabetes *
(anos)
Your answer
Associações clínicas *
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