Iscrizione agrinido/agri-infanzia 0-6
Domanda di iscrizione
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NOTA IMPORTANTE!!!

Per poter accedere al servizio è indispensabile che sia stato completato il ciclo vaccinale obbligatorio per l'infanzia (legge 119/2017) o che, data la loro età, esso sia in atto o sia in programma.
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1. ANAGRAFICA
Il/la sottoscritto/a (INDICARE NOME E COGNOME DEL GENITORE/TUTORE)
 *
Data e luogo di nascita
 *
Residenza (comune, prov, indirizzo, n civico)
 *
Codice fiscale
 *
Email *
in qualità di:
 *
CHIEDE l'iscrizione del/della proprio/a figlio/a (indicare nome e cognome):
 *
a: 
Clear selection
Luogo e data di nascita del figlio/a:
 *
Residenza (comune, indirizzo, numero civico) del figlio/a:
 *
CODICE FISCALE del figlio/a:
 *
DATI DELL'ALTRO GENITORE: INDICARE NOME E COGNOME, LUOGO E DATA DI NASCITA, COMUNE, PROVINCIA E INDIRIZZO DI RESIDENZA, N.CIVICO, CODICE FISCALE:
Dati di contatto (cellulare, email): indicare tutti i contatti che si ritiene utile fornire. Minimo un numero di cellulare e un indirizzo email.
 *
2. IMPEGNO LAVORATIVO DEI GENITORI/TUTORE
La madre/il tutore esercita la professione di:
 *
Tipologia:
 *
Required
Indicare il nome della ditta/ente, la città in cui ha sede, e l'orario di lavoro effettuato:
 *
Il padre esercita la professione di:
 *
Tipologia:
 *
Required
Indicare il nome della ditta/ente, la città in cui ha sede, e l'orario di lavoro effettuato:
 *
3. ALTRI ELEMENTI DI PRIORITA'
Fratelli iscritti attualmente o in passato all’Agrinido/Agri-infanzia: indicare nome, cognome e anni di iscrizione (ad es. Mario Rossi, Agrinido: 2014/15 e 2015/16).
4. SCELTA DELLA FASCIA ORARIA
Fascia oraria prescelta:
 *
5. NOTE 
(scrivere qui eventuali elementi che si ritiene importante comunicare alla struttura, eventuali richieste, necessità, ecc..):
6. COMUNICAZIONE DATI PER LA FATTURAZIONE
(In caso di mancata compilazione la fattura verrà intestata alla figlia/o iscritta/o). Indicare Nome e cognome, luogo e data di nascita, codice fiscale, comune, provincia, indirizzo, numero civico e cap di residenza.
7. SITUAZIONE VACCINALE
Come da LR 35/2018 l'Agrinido accetta l'iscrizione di bambini con regolare percorso vaccinale. Data l'età di alcuni di essi all'iscrizione, è probabile che questo non sia ancora terminato. La famiglia/il tutore si impegna ad effettuare regolarmente tale percorso e ad aggiornare periodicamente il servizio sullo stesso, a meno che non ci siano esigenze diverse comprovate da apposita documentazione medica.
Io sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del d.P.R. 28dicembre 2000, n. 445, nel caso di dichiarazioni false e mendaci, in qualità di genitoreesercente la responsabilità genitoriale, di tutore ovvero di soggetto affidatario, ai sensi e pergli effetti del decreto-legge 7 giugno 2017, n. 73, convertito con modificazioni dalla legge n.119/2017, sotto la propria responsabilità, DICHIARO, che mio figlio, che intendo iscrivere aquesto centro estivo, ha effettuato le vaccinazioni obbligatorie indicate di seguito:
 *
Required
NOTE 
(indicare ulteriori informazioni sanitarie ritenute importanti in merito alle vaccinazioni o ad altro).
8. SITUAZIONE SANITARIA
*
NOTE:
9. ALLEGATI 
(gli allegati vanno inviati per email a: ortodeipulcini@gmail.com)
 *
Required
10. PRIVACY
Informativa ai sensi dell’art. 13 Decreto Legislativo n. 196/2003 e GDPR Reg. UE
2016/679(Codice In Materia Di Protezione Dei Dati Personali - Privacy)Ai sensi dell’art. 13
del D.Lgs.196/2003 denominato “Codice in materia di protezione dei dati personali” si
informa che il trattamento delle informazioni da Voi fornite avviene nel pieno rispetto della
normativa sulla privacy. Tutte le operazioni di trattamento dei dati vengono effettuate,
attraverso strumenti cartacei ed informatici atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati
stessi, per adempiere ai vigenti obblighi amministrativo-contabili e fiscali e per gestire gli
adempimenti connessi all’erogazione del servizio. Il conferimento dei dati richiesti da parte
dell’utente, per le finalità sopra specificate è condizione per l’erogazione del servizio e
potranno essere comunicati e trasmessi a soggetti ed enti terzi nelle necessità di
espletamento del servizio. Titolare del trattamento è l’azienda agricola Lupini, avente sede in
via Loretello, 8 – 60010 Ostra (AN).Al titolare ci si può rivolgere per far valere i diritti previsti
dall’art. 7 in particolare per chiedere la consultazione, la cancellazione, la rettificazione o il
blocco dei dati.Ricevuta l’informativa di cui all’art. 13 e preso atto dei diritti di cui all’art. 7 del
D. Lgs n.196/03: esprime il consenso al trattamento dei dati personali e alla loro
comunicazione ai soggetti indicati nell’informativa, nei limiti in cui ciò sia strettamente
strumentale alle finalità del trattamento. SOTTOSCRIZIONE VALIDA COME FIRMA
(riportare nome e cognome nella riga sottostante CON VALORE DI FIRMA).
 *
11. CONSENSI 
Il/la sottoscritto/a
Il/la sottoscritto/a autorizza il personale educativo ad affidare il bambino al momento dell’uscita, ai seguenti soggetti (indicare nome, cognome, grado di parentela con il bambino, numero di telefono):
Il/la sottoscritto/a è consapevole: 
1. che la presente costituisce iscrizione e pertanto impegna il richiedente alla corresponsione delle somme richieste dal servizio per il periodo di iscrizione, nelle forme previste dal regolamento del servizio stesso; 
2. delle sanzioni penali a carico di chi dichiara il falso o esibisce atto falso o contenente dati non più rispondenti a verità; 
3. dichiara inoltre di aver preso visione ed atto del regolamento del servizio e dei suoi allegati. Ai sensi e per gli effetti degli artt. 1341 e 1342 del codice civile le parti accettano e approvano esplicitamente tutto quanto riportato nel presente documento. 
SOTTOSCRIZIONE VALIDA COME FIRMA (riportare nome e cognome nella riga sottostante CON VALORE DI FIRMA).
 *
Il sottoscritto dichiara, sotto la propria personale responsabilità, che tutto quanto riportato nel presente documento corrisponde al vero e che è a conoscenza delle sanzioni in cui incorre in caso di dichiarazione mendace, ai sensi dell’art. 76 del DPR 445/2000.
SOTTOSCRIZIONE VALIDA COME FIRMA (riportare nome e cognome nella riga
sottostante CON VALORE DI FIRMA).
LUOGO E DATA
NOME E COGNOME DEL GENITORE 1/TUTORE (VALIDO COME FIRMA)
N. DOCUMENTO D'IDENTITA' DEL FIRMATARIO 1
NOME E COGNOME DEL GENITORE 2 (VALIDO COME FIRMA)
DOCUMENTO D'IDENTITA' DEL FIRMATARIO 2
Nota: l’iscrizione sarà ritenuta valida solo se compilata e firmata in ogni sua parte e riconsegnata con tutti gli allegati, nelle modalità previste dal regolamento.
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