12月2日（土）自転車競技初心者教室参加申込フォーム

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电子邮件地址 *

郵便番号　例）885-0084 *

住所　例）宮崎県都城市五十町2400 *

連絡先　　携帯or自宅 *

mail　（任意）大会情報等お伝えする場合があります。

参加者の氏名　＊ *

参加者のフリガナ *

生年月日例）　2009年12月20日) *

年

月

日

年齢　例）15歳 *

学年 *

小４

小５

小６

中１

中２

中３

その他

学校名　例）宮崎小学校 *

身長を教えてください　例）157㎝ *

自転車競技経験はありますか？ *

ある

ない

自転車（ロードバイク・ピストバイク）はお持ちですか？ *

持っている

持っていない

保護者同意書　＊参加者はすべてチェックしていただき参加ください　　　　　　　　　　　　 *

１．運動に適した服装で参加してください。

２．当日は９：００～受付開始になります。

３．自転車（ロードバイク）及びヘルメットは主催者で準備致します。＊ご自身でお持ちのロードレーサー（ピスト・ロードバイク）での参加も大歓迎です。

４．個人またはグループにおいて１名以上の保護者同伴でお願い致します。

５．各自で傷害保険に加入し、ご参加ください。事故や怪我等があった場合は救急処置は行いますが、それ以上の責任は負いかねますのでご了承ください。

６．個人情報につきまして、適切に管理し、目的以外には使用致しません。

７．氏名、学校名や本事業において撮影した映像等が、テレビ、新聞、ＨＰ等に公開されることがあります。

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