Formulir Pendaftaran E-Training Guru Melek IT (DOGMIT) Angkatan 17 Tahun 2016
Perhatian :
1. Materi : Mengontrol Perilaku (Sikap) Siswa di Sekolah dengan Teknologi.
2. Pendaftaran ini dianggap resmi jika bapak/ibu mengirimkan pendaftaran ini.
    Mohon diisi secara lengkap dan benar!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nama *
Silahkan isikan nama Anda secara lengkap beserta gelarnya (Untuk Sertifikat)
NIP / NUPTK *
Silahkan isikan NIP atau NUPTK Anda (Jika belum memiliki NUPTK isi dengan 0000)
Jenis Kelamin *
Asal Sekolah / Tempat Kerja *
Silahkan isikan asal sekolah / tempat Anda bekerja (Untuk Sertifikat)
Tempat & Tanggal Lahir *
Silahkan isikan tempat dan tanggal lahir Anda (Untuk Sertifikat)
Alamat Sekolah / Tempat Kerja *
Silahkan isikan alamat sekolah / tempat kerja Anda
Kabupaten / Kota *
Silahkan isikan asal kabupaten / kota Anda
Provinsi *
Silahkan isikan asal provinsi Anda
Nomor HP *
Silahkan isikan nomor Handphone (HP) Anda Yang Aktif
Email *
Silahkan isikan alamat email Anda yang Aktif
Akun Facebook / Twitter *
Silahkan isikan alamat akun Facebook / Twitter Anda (Jika belum punya akun Facebook / Twitter isi dengan 0000)
Alamat pengiriman Sertifikat *
Silahkan isikan alamat lengkap untuk pengiriman sertifikat
Dengan ini saya menyetujui untuk mendaftar sebagai peserta Pelatihan Online (E-training) Pola 10 Hari *
Angkatan 15 & 16 sudah ditutup !
Bersedia membayar biaya Pelatihan Online (E-training) Pola 10 hari sebesar Rp.390.000,- Setelah mengisi Formulir pendaftaran ini ke Nomor Rek. : *
Catatan : Pillih salah satu bank
Bersedia melakukan konfirmasi pembayaran Anda via SMS ke pak Sukani HP: 085695685815 dengan format "Bayar diklat Angkatan Berapa # Nama Pengirim # Nama Bank Tujuan Pengiriman # Besar Uang yang Ditransfer # Tanggal Transfer # Jam Transfer *
Contoh : Bayar diklat angkatan 17 # Budiono, M.Pd # Bank BNI # Rp.390.000,- # 03/12/2016 # 16:26:45
Required
Untuk keterangan lebih lanjut dapat mengubungi pak Sukani @gurumelekIT di nomor HP./WA : 085695685815 ; PIN BB : 59EDE9BE serta FB : Mas Sukani *
Jangan lupa Gabung di Grup Facebook : Komunitas Guru Era Digital (KGED) Indonesia
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms