Ingresa y colabora
* Required
Datos de la persona diagnosticada
Nombre
*
Your answer
Cédula de identidad
*
Your answer
Fecha de nacimiento
*
Your answer
Edad del diágnostico
*
Your answer
¿Tiene hermanos diagnosticados?
*
Sí
No
¿Cuántos?
Si no tiene, dejar en blanco.
Your answer
Nombre del padre
*
Your answer
Nombre de la madre
*
Your answer
Datos del apoderado
Nombre completo
*
Your answer
Email
*
Your answer
Teléfono de contacto
*
Your answer
Dirección
*
Your answer
Comuna
*
Your answer
Región
*
Choose
Arica y Parinacota
Tarapacá
Antofagasta
Atacama
Coquimbo
Valparaíso
RM
O'Higgins
Maule
Biobío
La Araucanía
Los Ríos
Los Lagos
Aysén
Magallanes
Sobre la Corporación
Cómo supo de la Corporación X Frágil Chile
Your answer
Qué destaca de la Corporación X Frágil Chile
Your answer
Qué le parece que se debería fortalecer en la Corporación X Frágil Chile
Your answer
Cómo cree que podría colaborar con la Corporación X Frágil Chile
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
Forms
