令和元年度ふれあい野球教室【参加申込書】
日程:令和元年11月17日(日)
申込期日:令和元年10月31日(木)
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団体名
学校に通学、施設に通所、チーム等に所属している場合、団体名をご記入ください。
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参加者氏名 *
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参加者氏名ふりがな *
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性別 *
生年月日 *
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連絡先住所 *
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連絡先電話番号 *
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教室当日緊急時連絡先 氏名(続柄) *
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教室当日緊急時連絡先 携帯電話等 *
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障がい種別 *
あてはまるものにチェックをつけてください(複数選択可)
Required
肢体不自由を選択したの方のみ 障がいの状態
障がいの状態をご記入ください。(記入例:右半身麻痺、左上腕欠損)
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参加時使用補装具
競技経験 *
Required
利き手 *
特記事項
備考
運動・集団活動を行うにあたり注意事項などがあれば記入してください。(記入例:てんかん発作あり、初めての人と接するのが苦手)
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