Actualización de Disponibilidad en el Registro
Actualice su información a continuación. Conteste las preguntas que se aplican a usted en el momento en que está presentando esta actualización.

Nota: Usted debe ser un Proveedor del Registro activo para enviar esta información. Las actualizaciones realizadas se publicarán en nuestros sistemas computacionales dentro de cinco (3) días hábiles.

***Si le gustaría ser agregado al Registro o para ver si es un Proveedor activo en el Registro llamar al 866-351-7722.

Nombre: *
Your answer
Inicial del Segundo Nombre:
Your answer
Apellido: *
Your answer
Últimos 6 Números de su Seguro Social: *
Your answer
Dirección de correo electrónico:
Your answer
Código Postal: *
Your answer
1) Incluya un número de teléfono actual en donde le pueden llamar los consumidores para trabajo *
Ingrese el número de teléfono como se indica a continuación: 555-123-1234
Your answer
2) ¿Está disponible para aceptar trabajo de NUEVOS consumidores? *
3) Si su respuesta es No, escriba los nombres de consumidores IHSS con los cuales está trabajando actualmente.
Your answer
4) Marque los días y horas que está disponible para aceptar trabajo para NUEVOS consumidores *
Marque todas las repuestas según correspondan.
Required
5) ¿Cuántas horas a la semana está Usted disponible para trabajarle a Clientes de IHSS? *
6) ¿Cuántas millas está dispuesto a manejar o desplazarse desde su hogar al trabajo para trabajar para un consumidor?
7) ¿Cuenta con un vehículo que se pueda utilizar al trabajar con los consumidores? *
** Recuerde que usted debe ser la única persona que maneja al consumidor. Usted no puede pedirle a alguien más que maneje al consumidor a su nombre.
8) Si su direccion ha cambiado, favor de actualizarlo en el siguiente espacio.
Ejemplo: 123 Main St. Apt. 1, San Diego, CA 12345
Your answer
Al firmar mi nombre a continuación, yo certifique que la información anterior es a mi leal saber y entender, verdadera y completa. Yo entiendo que cualquier información falsa podría eliminarme del Registro *
Escriba su nombre y apellido abajo.
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