Prilog COVID 19
Uzorak obrasca za praćenje kontakata (PLF)
Ispunjavaju ga svi sudionici događaja
Regata "Labud Classic" Split-Bobovišća-Split 19-20.09.2020.
Ime u putovnici ili drugom osobnom dokumentu: *
Vaš OIB *
Vaša stalna adresa (ulica / grad / poštanski broj / država): *
Vaša adresa tijekom regate: *
Vaš telefonski broj: *
Vaša email adresa: *
Zemlje koje ste posjetili ili boravili u zadnjih 14 dana *
Da li ste u posljednjih 14 dana: *
DA
NE
imali bliski kontakt s bilo kime kome je dijagnosticirana COVID-19 bolest?
pružili izravnu njegu oboljelom od COVID-19 bolesti?
posjetili ga ili boravili u zatvorenom okruženju s bilo kojim bolesnikom s COVID-19 bolešću?
radili u neposrednoj blizini ili dijelili istu prostoriju s oboljelim od COVID-19 bolesti?
putovali zajedno s oboljelim od COVID-19 bolesti u bilo kojoj vrsti prijevoznog sredstva?
živjeli u istom domaćinstvu s bolesnikom oboljelim od COVID-19 bolesti?
Potpis___________________________________ *
MM
/
DD
/
YYYY
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy