Fitxa de sol·licitud d'activitats del Catàleg d'activitats per combatre els rumors i estereotips sobre diversitat cultural 2015
Nom de l'entitat sol·licitant *
Nom de la persona de contacte *
Càrrec de la persona de contacte *
Si la persona referent que assistirà a l'activitat és una altra, indica el nom *
Telèfon de contacte *
Email de contacte *
Horari preferent de contacte *
Com heu conegut l'activitat? *
És la primera vegada que sol·licites una activitat del Catàleg Antirumors? *
Activitat i data
Nom de l'activitat sol·licitada *
Data concreta de realització de l'activitat
MM
/
DD
/
YYYY
En cas que NO tingueu una data concreta, proposeu el període en què la voldreu desenvolupar
Hora concreta de realització l'activitat
En cas que no tingueu una hora concreta, indiqueu la franja horària
Lloc/espai on es vol desenvolupar l'activitat
Espai on es realitzarà l'activitat *
En cas que l'activitat no es realitizi a cap dels llocs/espais de la llista, especifica'l aquí
Adreça *
Codi postal *
Barri *
Districte *
Perfil destinataris *
Total de participants (aprox.) *
Breu descripció del grup *
En cas que l'activitat estigui oberta a la participació voluntària, especifica quina difusió faràs per garantir-ne l'assistència. *
Observacions
Repeteixi el seu e-mail de contacte *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy