Fitxa de sol·licitud d'activitats del Catàleg d'activitats per combatre els rumors i estereotips sobre diversitat cultural 2015
Nom de l'entitat sol·licitant *
Your answer
Nom de la persona de contacte *
Your answer
Càrrec de la persona de contacte *
Your answer
Si la persona referent que assistirà a l'activitat és una altra, indica el nom *
Your answer
Telèfon de contacte *
Your answer
Email de contacte *
Your answer
Horari preferent de contacte *
Your answer
Com heu conegut l'activitat? *
Your answer
És la primera vegada que sol·licites una activitat del Catàleg Antirumors? *
Your answer
Activitat i data
Nom de l'activitat sol·licitada *
Data concreta de realització de l'activitat
MM
/
DD
/
YYYY
En cas que NO tingueu una data concreta, proposeu el període en què la voldreu desenvolupar
Your answer
Hora concreta de realització l'activitat
Your answer
En cas que no tingueu una hora concreta, indiqueu la franja horària
Your answer
Lloc/espai on es vol desenvolupar l'activitat
Espai on es realitzarà l'activitat *
En cas que l'activitat no es realitizi a cap dels llocs/espais de la llista, especifica'l aquí
Your answer
Adreça *
Your answer
Codi postal *
Your answer
Barri *
Districte *
Perfil destinataris *
Total de participants (aprox.) *
Your answer
Breu descripció del grup *
Your answer
En cas que l'activitat estigui oberta a la participació voluntària, especifica quina difusió faràs per garantir-ne l'assistència. *
Your answer
Observacions
Your answer
Repeteixi el seu e-mail de contacte *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service
Google Forms