សំណុំបែបបទបំពេញ (Application Form)

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

អ្នកអាចចុះឈ្មោះធ្វើតេស្តដោយឥតគិតថ្លៃ ប្រសិនបើអ្នកកំពុងតែស្វែងរកឪពុកម្ដាយបងប្អូនឬក៏សាច់ញាតិ។ (You can sign up for a free test if you are looking for parents, siblings or relatives.)
* ចម្លើយដែលត្រូវបានទាមទារ

ព័ត៌មានរបស់អ្នក: (your information)

អ៊ីមែលរបស់អ្នក: (your email address)

បណ្ដាញ Facebook: (URL to your Facebook page)

នាមត្រកូល: (your surname) *

នាមខ្លួន: (your given name) *

ភេទរបស់អ្នក (your gender) *

ប្រុស Male

ស្រី Female

មិនចង់និយាយ Prefer not to say

ភូមិ: (city/village) *

ស្រុក: (district) *

ខេត្ត : (province) *

ឆ្នាំកំណើតរបស់អ្នក: (your year of birth) *

កន្លែងកំណើតរបស់អ្នក: (your place of birth) *

លេខទូរសព្ទទី ១: (phone number 1) *

លេខទូរសព្ទទី ២: (phone number 2)

អ្នកកំពុងស្វែងរកអ្នកណា: (who are you searching for) *

តើអ្នកត្រូវជាអ្វីនិងគាត់ម្នាក់នេះ: (what is your relationship to this person) *

នាមត្រកូលរបស់គាត់: (what is their surname)

នាមខ្លួនរបស់គាត់: (what is their given name)

ឆ្នាំកំណើតរបស់គាត់: (what is their year of birth)

កន្លែងកំណើតរបស់គាត់: (what is their birthplace)

សូមរៀបរាប់ពីសាច់រឿងរបស់អ្នកឱ្យបានលំអិតតាមអ្វីដែលអ្នកអាចប្រាប់ទៅបាន: (please describe your story in as much detail as possible) *

ការបដិសេធ

ព័ត៌មានដែលអ្នកផ្ដល់ឱ្យយើងខ្ញុំជាមួយទម្រង់បែបបទនេះនឹងត្រូវរក្សាទុកជាឯកជនសម្រាប់ការប្រើប្រាស់ដោយអង្គការសប្បុរសធម៌ដើម្បីគ្រួសារខ្មែរតែប៉ុណ្ណោះ។ (The information on this application form you provided to us will be kept privately for using by Khmer Family Charity Organization only.)

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms